中西医结合运动康复在老年心力衰竭中的应用

作者:高海青[1] 沈琳[1] 王伟玲[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

  心力衰竭(Heart Failure, HF)是各种原因引起的心脏疾病的终末期表现,是老年心血管患者的主要死亡原因。尽管临床医疗水平的提高增加了心梗后存活率,成功预防了很多心源性猝死事件,但是老年心衰的发病率却逐年攀升。由于老年心衰的病因复杂,患者合并症多,往往伴有衰弱、共病、失能、认知能力下降,因而病情变化快、死亡率高[2]。目前的常规药物治疗效果有限,个别新技术由于操作复杂和环境条件的限制,难以普及推广。临床亟需适合老年人的安全有效的治疗康复手段。

 

  心脏康复通过综合的整体的康复医疗,包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练,可改善患者生活质量及全身功能状态,预防心血管事件再发,提高社会适应能力,其中运动康复采用针对性的运动方式来帮助机体功能状态的恢复,是心脏康复的核心[1,5]。国内外颁布的指南均强调运动康复的重要性[4-6]。因此,开展中西医结合的心脏康复,中西医优势互补,是预防和治疗老年心衰患者的有效途径。


一、中西医结合运动康复概述


  “康复”一词首见于《尔雅》:康,安也;复,返也;意为恢复安康。中医认为“心主身之血脉”,“心者,君主之官也,神明出焉”,强调生理活动和心理活动的协调统一,“形与神俱”方可“尽终其天年”。 从三国时期华佗的“五禽戏”,到清代《杂病源流犀烛》所载导引功法,在历代医家的实践中逐渐形成了八段锦、太极拳等一系列注重身心同调的中医传统功法。目前已成为有效且易于推广的中医康复运动形式[7]。


  经过半个多世纪的发展,运动康复在国外已经发展成为改善患者生活质量,防治疾病的重要措施。虽然现代医学运动康复在我国仍然处于起步阶段,但是以辨证观和整体观为指导的中医传统运功功法有着长期的实践经验积累,为构建我国中西结合运动康复体系创造了有利条件。30年前,陈可冀院士便提出中西医结合康复医学的概念,强调注重辨证论治的同时要不断汲取现代医学技术,以各学科康复方法和临床应用为重点,发展创新八段锦、太极拳等传统运动功法,充实完善中西医结合运动康复医学体系,提高康复治疗效果[7]。


二、中医运动康复在老年心衰中的应用


  但是由于老年人肌肉萎缩,平衡和运动功能降低,认知功能障碍,合并焦虑、抑郁情况显著,使老年心衰病人的心脏康复治疗面临诸多困难[13-14]。中医康复以“辨证整体观”为指导,强调扶正与祛邪兼顾,养身与调神兼备。中医运动康复由古代导引术和传统养生功法发展而来,具有身心同调的特点,正如《童蒙止观》云:“三调身,四调息,五调心。此三应合用,不得别说”。目前,国内外相关研究证实,太极拳、八段锦这些“动静结合,刚柔相济”的中医传统功法适用于老年心衰稳定患者的运动康复治疗。

 

  1太极拳


  太极拳以“阴阳理论”为理念,结合经络学说、导引和吐纳术,集颐养性情、强身健体为一体的中医传统功法,有益于老年心衰患者整体功能的康复。一项纳入45例70岁以上的心力衰竭患者的临床研究,通过定性与定量结合的研究方式,证实太极拳是一项容易接受且对老年心衰患者十分有益的运动方式[18]。研究结果提示,太极拳可以作为老年心衰患者改善生活质量的有效康复措施。


  2八段锦


  “八段锦”文字记载见于宋代《夷坚志》,距今有800多年历史。该套功法可以增强关节肌肉的灵活性,促进新陈代谢和血液循环,减轻压力从而达到柔筋健骨,放松身心的功效[19]。八段锦作为一种康复治疗手段应用于临床,适用于不同年龄群体和多重疾病的患者[20],可改善患者身心状态以及认知功能,提高患者的生活质量以及心肺功能[21],适用于老年人。一项随机对照试验共纳入80例老年心衰(NYHA分级:I-II级)患者,平均年龄70.29岁,研究显示12周八段锦训练的患者,其虚弱指数和生活质量评分均明显优于对照组(p=0.009,p=0.001)[23]。因此,将八段锦应用于老年心衰患者中,可改善患者的心肺功能,提高生活质量。


  以上研究结果证实,太极拳和八段锦是安全且易于推广的中医传统运动形式,有利于提高老年心衰患者的生活质量。因此,将中医传统功法与现代医学心脏康复进行有机地结合,可以实现优势互补,解决老年心衰患者的防治困境。


三、现代运动康复在老年心衰中的应用


  1现代运动康复的重要性


  现代心脏康复的临床价值在国际上早已达成共识,心脏康复在西方国家已有 50 多年的发展历史,逐渐建立了较完整的康复体系,临床研究也验证了循证医学的获益证据[3]。老年人由于增龄,心血管系统发生生理及病理性改变,出现心肌收缩功能下降,心力衰竭的发病率增加且反复发生,严重影响人体运动能力及生活质量 [8]。而运动能力是老年人全因死亡率的独立预测因素[9]。运动康复可以改善运动能力,提高生活质量,降低死亡率,在老年心衰患者的防治工作中扮演重要角色[10]。而且,运动康复能够改善老年人体能,降低跌倒发生的风险,提高独立生活的能力,促进心理健康和降低焦虑水平。因此,内科医生以及健康管理机构应该引导老年人养成良好的运动生活习惯,指导老年心血管病患者进行有效的康复运动训练,以提高患者的运动能力,改善生活质量,降低死亡风险。


  2现代运动康复的形式


  康复运动形式包括有氧运动、耐力运动、阻力运动及柔韧性训练[24]。有氧运动是核心,一项纳入25项随机对照试验共2409例老年心衰患者(年龄在65岁以上)的meta分析结果显示,持续12周有氧运动可明显改善老年心衰患者的生活质量、摄氧能力以及心功能[25]。耐力训练能最大限度地增加CHF病人的最大耗氧量(VO。max),改善心肺功能,抗阻运动是指身体通过克服阻力以达到使肌肉和力量增加的运动[26]。有研究显示:对于提高老年慢性心力衰竭病人的生存质量,结合耐力运动与阻力运动将更有效[27,30]。柔韧性训练需要病人的四肢关节活动范围能维持在应有的范围。但老年人大部分四肢关节活动度差,故老年人应注重四肢伸展运动。于瑞英等将老年慢性心力衰竭的住院病人进行了2周的运动康复,运动方法为从床上过度到床旁的腿部及肢体运动,最后到步行锻炼,从而促进了病人早日康复[28]。抗阻运动可以联合阻力运动及柔韧性训练或作为独立运动处方应用于老年心衰患者的康复训练当中[30]。因此,老年人实施运动康复的过程中,应结合年龄,平素运动情况,危险因素以及疾病的复杂程度来制订动态的个体化运动处方,并且要把握好运动的时间、强度和频率,以达到提高患者运动耐力,改善生活质量的目的。


四、增强型体外反博在老年心衰中的应用


  心脏康复可以提高运动耐量、改善心功能、降低心血管疾病的发病率和病死率。但老年心血管疾病患者常多病共存,且多存在关节疾病或肢体活动障碍,运动能力明显降低,主动运动的标准心脏康复处方难以完成。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)作为被动的有氧运动,与心脏康复5大处方整合,为老年人群康复提供了安全、有效、无创的康复治疗手段。

 

  1 增强型体外反搏的定义

 

  增强型体外反搏(Enhanced External Counterpulsation, EECP)是一种无创性辅助循环装置,在心电R波的同步触发下,于心脏舒张期自下而上对包裹小腿、大腿及臀部的气囊进行序贯充气加压,通过多种机制改善心、脑、肾等重要脏器血流灌注,治疗器官缺血,改善临床症状[31]。EECP用于冠心病心绞痛的治疗在国际国内各权威指南中已得到广泛推荐,2002年美国食品药品管理局也将充血性心力衰竭纳入EECP治疗的适应证[32-33]。EECP作为一种安全有效的心脏康复手段,其无创性、多系统改善作用、被动运动方式以及对患者认知功能的改善等特点,决定了EECP治疗在老年心衰患者治疗中具有独特的优势。


  2 增强型体外反博在老年心衰中的应用


  多病共存是老年心衰患者的重要特点,其常常合并冠心病、高血压病、2型糖尿病、缺血性脑血管病、肝肾功能不全、视力和听力下降、睡眠障碍、抑郁焦虑等多种疾病。EECP治疗通过其独特的血流动力学效应和全身血管内皮功能的改善作用,对老年患者多系统疾病具有综合治疗价值。目前,国内外多项研究已证实EECP在上述老年患者系统性疾病中具有显著改善作用[11,12,14-16]。


  运动能力下降是老年心衰患者另一的重要特点。原因包括衰弱、关节疾病、肌少症、脑血管病后遗症、记忆力减退、认知功能障碍等。心力衰竭限制了老年人的活动,导致肌力下降;而肌力下降又进一步导致活动减少,形成恶性循环,老年人运动耐力显著下降,不能应对日常生活活动,更不能完成心脏康复的运动处方。


  EECP作为一种被动康复手段,对心衰患者的治疗效果与有氧运动相似。Melin等 [22],给予9例老年心衰患者(NYHA分级III-IV级)EECP治疗35h后6分钟步行距离增加了15%,与同类进行有氧运动训练的患者的最大步行距离相当。使用Ingenuity Pathway Analysis进行骨骼肌基因表达分析显示,接受EECP治疗的心衰患者,骨骼肌中以FGF-2和IGF-1为中心调控因子的两个基因网络的表达增加。上述结果表明,EECP作为被动运动的康复治疗,可以显著改善老年心衰患者的运动能力。


  综上所述,对于运动能力严重降低,不能进行主动运动的老年人群及高风险的老年心衰患者:先进行EECP治疗,待患者体能恢复、运动能力提高再适时联合主动运动锻炼,有助于完成综合心脏康复。因此体外反搏不仅可以单独作为心脏康复的处方,还可以起到重要的桥梁作用,为不能进行运动康复的老年心衰患者开辟新的途径,为完成综合心脏康复奠定基础。


五、结语


  老年心衰患者平衡能力及活动能力下降,认知功能、记忆力减退,反应迟钝,且易合并多重疾病,这些因素增加了心脏康复的风险和难度,而运动康复在老年心衰防治中发挥的作用不可或缺。因此,中西医结合心脏康复具有广阔的发展前景,但同时也应注意到中西医结合心脏康复发展的相关体系和运行模式仍在探索,需要多方面努力,应进一步制定规范化的康复诊疗标准及临床路径,探索出一条具有中国特色的临床心脏康复之路,助力中国心脏康复事业的蓬勃发展。


    2019/5/5 9:30:52     访问数:444
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