室壁瘤解剖结构微创治疗的经验和展望

  随着我国经济生活水平的提高和人民生活方式的改变,以及老龄化社会的到来,急性心肌梗死发病率呈现快速上升趋势,虽然近年来我国胸痛中心建设迅猛发展,急诊PCI取得了巨大成就;但仍有很多患者,发病后就诊延迟,从而错过了开通罪犯血管的最佳时间窗。急性心肌梗死患者,特别是开通罪犯血管延迟的患者,约有10-30%患者会发生室壁瘤。室壁瘤的主要危害来源于心衰、附壁血栓和心律失常事件的发生。Bruschke观察发现室壁瘤患者5年死亡率为64%,而无室壁瘤的心肌梗死患者5年存活率为29%。因此室壁瘤成为影响国人健康的重要疾病,如何应对室壁瘤,已经成为减少急性心肌梗死患者病死率和致残率的重要课题。


  针对室壁瘤患者上述风险,首先需要规范的内科药物治疗减轻心肌重塑,包括ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等,以及冠心病患者的抗血小板和他汀类药物。在上述药物治疗基础上,更重要的是改变室壁瘤的机械结构,减少左室容积,从而减少心肌耗氧、增加心肌收缩效率、改善心室收缩不同步。


  改变室壁瘤机械结构的传统治疗方法是外科室壁瘤切除术。自1919年Wieting等开始了室壁瘤的外科手术尝试;首例当代经典室壁瘤切除术于1958年由Cooley等在体外循环下支持下完成,其最大限度切除纤维瘢痕组织而后对左室切口做线形缝合,成为其后数十年的经典术式。而后Dor和Jatene等提出了使用补片减轻缝合后张力的方法,提出了外科心室重建的概念,但几乎上述所有外科术式都需要心脏停跳和体外循环,开胸切开左室,手术创伤较大。近年来,随着介入技术手段的不断发展,出现了数种左室重建装置,目前使用较为成熟的两套系统分别是Cardiokinetix公司的PARACHUTE和BioVentrix公司的Revivent TC。


  PARACHUTE系统将伞状封堵器送至植入部位,通过头端的球囊打开植入装置,使植入装置的金属支架锚定于附着部位,实现室壁瘤和左室正常心肌的分区。PARACHUTE的多项临床研究显示其可明显减少左室舒张末、收缩末容积指数。国内于2013年10月北京大学第一医院霍勇教授成功开展了我国首例经皮左心室重建术,目前国内共完成70余例。我院于2015年至今共完成24例患者的PARACHUTE植入,无器械安装失败、心源性死亡,术后患者的NYHA心功能分级较前明显改善、6min步行试验和左心室射血分数较术前明显好转。


  Revivent TC技术是室壁瘤重建治疗中的一个重要里程碑,该技术首先通过胸前小切口穿刺室壁瘤左室游离壁和室间隔至右心室,而后用经过颈内静脉-上腔静脉-右心房-右心室的抓捕系统进行抓捕,建立颈内静脉-上腔静脉-右心房-三尖瓣-右心室-室间隔-左心室-左室游离壁轨道,此过程由富有经验的心内科介入医生和心外科医生共同完成。而后沿此轨道送入锚定装置,继而收紧分别位于右心室和左室游离壁的上述锚定装置,完成室壁瘤隔离,多数患者需要2-4个锚定装置即可以做到较为完全的左室重建。


图1 Revivent 手术示意图


  我院是亚洲首个开展Revivent TC技术的医疗中心,目前已经对26例患者成功进行了左室减容术,是截至目前全世界开展最多的一家中心。26例患者均成功完成了室壁瘤减容手术,截止撰稿时我们平均随访时间12.4士6.7个月(3-25月),仅2例发生主要心血管病事件。1例因再发心衰在术后2月再次住院治疗;另一例术后48小时发生严重三尖瓣反流,超声提示三尖瓣腱索断裂,而后行三尖瓣换瓣术和ECMO支持治疗,而后患者发生严重右下肢感染和坏疽,因患者家属拒绝及时截肢治疗最终因严重感染而死亡。术后9月的心脏磁共振资料显示,Revivent TC技术可显著减少左室舒张末容积分数 (107.8±33.2 vs. 90.5±31. 8 ml/m2 ml/m2, P =0.021);改善左室射血分数 (28.6±8.3% vs. 38.6±10.7%, P <0.001)。从而显著改善患者NYHA心功能分级(2.7±0.6 vs. 1.7±0.7, P <0.001) 和6min步行试验(368.8 ±40.0 vs. 461.5 ±61.2 m, P <0.001)。

 


图2 Revivent TC术前和术后比较


  Revivent TC技术是一种全新的室壁瘤治疗方法,我们在短暂的临床实践中发现还有很多问题有待解决,如室壁瘤折叠术后对心肌电活动的影响,心尖部室壁瘤术后对左室扭转运动的影响,对心衰症状尚不明显的巨大室壁瘤患者是否可以积极干预,以及术后联合抗血小板的治疗期限,新型口服抗凝药物是否适用等,上述问题仍有待在以后的工作实践中进一步研究探讨。

 

  综上所述,鉴于我国急性心肌梗死的发病和治疗现状,室壁瘤患者逐年增多,因此对上述患者进行有效的药物二级预防和室壁瘤结构治疗至关重要。Revivent TC技术无需体外循环和传统外科开胸,是一种微小创伤、安全性良好的杂交手术,主要适应于前间隔和左室前壁具有连续性透壁疤痕组织的室壁瘤患者,术后可显著减少左室容积、改善左室功能和减轻心衰症状。但因为其是一种全新的治疗方法,开展时间较短,其长期临床效果还需要进一步的大规模临床研究加以证实,我们也希望这一技术能为更多的心梗后室壁瘤患者带来福音。


    2019/5/1 9:55:00     访问数:524
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏