十年磨一剑:中国糖尿病研究进展及思考(Ⅲ)

七、长算远虑建队列研究


  在国家及社会资源支持下,过去十年完成了大量真实世界横断面描述性研究[132,133,134,135,136,137,138,139,140],其中包括基础胰岛素使用现状的orBIT研究[132]、中国2型糖尿病患者抑郁现状研究[133]、中国2型糖尿病患者使用阿司匹林预防心脑血管事件的调查研究[14]、糖化网[15]、胰岛素治疗现状调查[134]、糖尿病患者血脂控制调查[135]、评估降低糖尿病负担的研究[136]等。


  同时,国内真实世界干预性研究,预混胰岛素有IMPROVE[137]、A1Chieve[138]、OPENING[127]、SEAS[110]等研究,基础胰岛素包括SOLVE[139]、Lantus Registry Study[140]等。随着对真实世界研究的关注度提高,日后会有更多相关发表。


  除外临床研究项目,还期待更多高质量前瞻性队列随访研究发表。在过去的若干年里,已有多个高质量前瞻性队列启动,其中部分见表2所示。


  糖尿病及其上游密切相关的肥胖/超重、下游的心脑肾血管疾病和肿瘤等是从临床到公共卫生共同关注的热点领域。社区整群抽样、企业抽样、医院抽样的随访队列启动,并不断发表有价值的文章,相信在未来的若干年里,会有更多高质量的研究发表。此外,相对于关注面广的队列研究以外,更期待针对患者进行更深化、更细化的临床项目。


八、追根问底看基础研究


  基础研究的核心仍是糖尿病及其并发症的发生机制、如何防治糖尿病及其并发症。过去十余年间,主要研究手段也从聚合酶链反应、基因芯片进展到多组学平台(基因组、代谢组、脂质组、转录组、蛋白质组、菌群组等)。整体临床研究层次从临床表型现象的观察描述转移到对现象背后本质的探讨,从单一影响因素转移到调控网络的探讨。


  我国糖尿病基础研究主要从遗传学[150]、表观遗传学[151]、分子机制[152]等不同角度聚焦于糖尿病发病机制。从项坤三教授报道国内第一例线粒体糖尿病,较早开展糖尿病相关遗传学及脂肪肝的系列研究起步,国内在影响糖尿病进展速度的遗传因素、环境因素方面做了大量工作。伴随遗传学研究方法的进步和国外相关前期研究,越来越多新的2型糖尿病易感位点被发现,这些易感基因的发现为研究中国人2型糖尿病的病因提供了新的视角。中国患者以β细胞功能障碍为发病关键机制,而β细胞基础和负荷后功能及其储备相关的表型指标则不及高加索白人,但导致这一差异的基因位点或者调控网络还待探索。


  结构生物学方面,中国专家近年在构建葡萄糖转运体(glucose transporters,GLUT)[主要集中在GLUT[152,153,154],对钠-葡萄糖共转运蛋白(SGLT)和SWEET少有涉及]、胰岛素受体、胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体三维结构[155]、转运及配体结合[156]方面多有建树,处于引领地位。这些研究既有助于了解糖尿病抵抗的发生机制,也有助于回答胰岛素促泌剂、GLP-1类药物作用的临床异质性,并用于指导下一代药物的研发思路。


  生理学及病理生理学方面,转录组技术对胰岛单细胞层次α细胞和β细胞成熟机制进行探索[157],而且慢性胰腺炎正常血糖和糖代谢异常个体都观察到β细胞去分化现象[158]。脂肪细胞生物学研究则更活跃,但多为体外研究和实验动物。基于人群的研究较少。


  双酚A[158,159]、大饥荒与肥胖-糖尿病发病风险的关系[160,161]、肠道菌群谱与糖尿病发病和进展关系的系列研究[162,163]、MicrorNA生物标记物与不同疾病表型的关系、阿卡波糖干预影响肠道菌群系列研究[164,165,166]、胆酸代谢与糖代谢的关系[167,168]、能量代谢感受调控机制及骨代谢与糖代谢[169,170,171]的关系都是热点研究领域。非酒精性脂肪肝作为2型糖尿病的前驱表现,国内基础研究均有颇多建树[171,172,173,174]。


  基于中医中药理论或者现代药理学理论指导的现代中医药学干预,也是值得一提的研究专题。国内多个团队在小檗碱与脂代谢[175]、糖代谢[176]、肠道菌群[177]等相关机制方面形成系列研究。葛根芩连汤对肠道菌群的改变[178],以纯中药复方制剂干预糖尿病的ENJOY LIFE研究都在国际杂志发表[179]。


  中国传统讲究饮食淡而有味以轻身、过午不食、辟谷、出作入息的规律生活等理论以养身益寿,近年来已有基础研究证实其科学价值[180]。对中国传统养生理念的整理再认识可能是中国糖尿病研究者的特有优势,也是不应错过的重要机遇。


  胰岛移植、自体外周干细胞移植、1型糖尿病免疫治疗都是对难治性1型糖尿病治疗方案的探索[181]。但从基础到临床、从国内到国外都还处于加深理解和证据积累的阶段,距离临床还有较大差距。中华医学会糖尿病学分会就自体外周干细胞的实践和探索已发表立场声明,供临床参考[182,183]。国内开拓性工作还需要更多协作。少数药物基因组学研究也还不足以指导临床,虽然多有探索,从糖尿病本身到并发症、合并症,仍没有合适的临床生物标记物来预测疾病风险、判断预后。


九、水滴石穿的持续质量改善


  从临床实践中提出临床问题,以临床研究回答临床问题,将临床研究的结果服务和指导临床应用。中国糖尿病领域的下一步发展,技术上仍需继续学习、消化、吸收先进技术和管理理念,但在思想上须谨记,先进技术和理念虽具有普适性,但其应用是与西方经济和社会发展阶段相匹配的,并非基于中国国情。因此在管理模式上必须结合中国糖尿病医疗资源绝对不足、分布相对不平衡的现状,顺应医疗改革的大势,摸索出适合中国糖尿病患者长期管理的可持续发展道路。


  "拿什么做(WHAT)"和"为什么做(WHY)"可以依靠"拿来主义",但是"如何做(HOW)"只能靠中国自己的实践和研究得到答案。迫切需要引进"质量改善研究"的概念,就具体专题在单个或多个医疗机构即可进行"前后比较"的质量改善研究(DMAIC),通过确定临床问题(Define)、确定测量指标/了解基线情况(Measure)、分析潜在影响因素(Analysis)、实施干预(Intervention)、结合常态化措施锚定质量改善措施的收益,直至固化成为本单位临床操作规范的一部分(Control)。开展类似DMAIC、戴明循环(Plan-Do-Check-Act,PDCA)或者品管圈(Quality Control Circle,QOC)的项目以正规化临床收益。这要求临床医师不仅具备临床思维,也要具备一定的管理思维和科研思维。


  总之,历经多年发展,中国糖尿病防控总体上起步时间尚短、底子薄、团队弱、大而不强,临床勤而不精,基础研究杂而不专,整体水平尚不及北欧小国。在承担繁重临床教学任务的同时,强烈的临床需求一直迫切推动跨地域、跨专业、跨组织合作,以实现快速成蛹化蝶般的进步。接受无知和渺小的现实,始终保持清零心态,打破门第之见,阋墙御侮,协力应对中国糖尿病及其并发症的世纪挑战,方能不负时代之托。(全文完)

 


文章来源:中华糖尿病杂志,2019,11(3): 145-148


    2019/4/30 11:47:10     访问数:310
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏