高血糖与不良妊娠结局随访研究带给孕期干预的启示

作者:杨慧霞[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

  自上世纪20 年代初胰岛素问世并应用于临床后,妊娠合并糖尿病发病率不断上升,孕前糖尿病由于其高血糖严重且病程长甚至已经存在微血管病变,对母婴均存在严重危害。许多干预性研究均显示,通过控制孕前及孕期血糖可以明显减少胎儿畸形、流产及母体并发症的发生。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 对母儿的影响程度与其诊断标准界值及孕期血糖控制情况密切相关。关于GDM 诊断界值长期以来存在争议[1],随着基于全球多个国家参与的高血糖与不良妊娠结局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO)研究制定的诊断标准[2] 被采纳,目前GDM 的发生率高达17%,成为近年来国内外关注的热点。本期重点号涉及GDM 的基础研究、临床预防及预测等方面。


  尽管基于HAPO 研究结果,早在2010 年国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)制定了GDM 诊断标准, 并被许多国际组织如世界卫生组织和国际妇产科联盟采纳,HAPO 研究也成为GDM 研究史上的一个里程碑,但GDM 诊断标准已是尘埃落定还是仍存在争议?从2019 年美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA) 关于GDM 的诊断推荐不难看出美国仍未完全采纳, 且提到上世纪60 年代基于700 多例孕妇口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT) 结果制定的GDM 诊断标准。依据IADPSG 诊断界值, 会诊断出更多病情轻的GDM,但两项远期随访研究提示,未进行干预者远期母婴糖代谢异常及儿童肥胖超重的发生率明显增加[3-4],这两项结果在JAMA 等杂志发表后引起业内极大关注。


  HAPO 随访研究发现,GDM 孕妇产后10~14 年发生糖尿病前期状态和2 型糖尿病的风险较其他标准诊断的GDM 妇女高3~4 倍,其子女远期发生肥胖或体重明显增加的风险显著升高,而且,后代糖负荷后30 min、1 和2 h 血糖与GDM 孕妇血糖呈正相关, 与胰岛素抵抗负相关[4]。采用IADPSG标准妊娠中晚期直接进行75 g OGTT 可诊断出大量GDM 妇女,有利于提高远期2 型糖尿病及糖尿病前期状态的筛查率[2]。考虑到世界范围内肥胖和糖尿病的患病率逐年增加,采取相对低的GDM 诊断标准有利于改善GDM 孕妇及其子代的预后,对临床控制远期糖尿病的发生将具有重大意义,所以ADA 于2019 年初在著名的Diabetes Care 杂志公布的糖尿病诊治指南,也涉及到采用这一标准的益处[2]。另外, 以往研究显示临床干预对轻度高血糖GDM 孕妇及其后代都有益处。一项有关轻度GDM的研究显示,80%~90% 的孕妇仅通过干预生活方式即可控制GDM,而且对GDM 孕妇进行干预管理可明显降低大于胎龄儿及子痫前期的发生率。


一、重视妊娠合并糖尿病的规范化管理,将孕前及孕期血糖控制达标


  我国“二孩政策”放开之后,高龄、超重、肥胖和GDM 史者妊娠比例逐年增加,糖尿病及GDM均增加,建议所有计划妊娠的糖尿病女性,进行妊娠前咨询,了解孕前、孕期血糖控制的重要性。糖尿病患者胚胎疾病,尤其是神经管畸型、先天性心脏病和尾部退化综合征等疾病发生风险与孕10 周之内糖化血红蛋白水平成正比,计划妊娠的糖尿病妇女应在孕前将糖化血红蛋白控制在7% 以下(最好在6.5% 以下)。2019 年ADA 指南也推荐糖尿病孕龄期女性妊娠前应积极将血糖控制在接近正常范围,糖化血红蛋白控制在6.5% 以下,可降低先天性畸形、子痫前期、巨大儿和其他并发症的风险[2]。


  计划妊娠的糖尿病女性应充分了解妊娠可能对病情的影响,及未计划妊娠的胎儿畸形、流产、巨大儿等孕期母儿并发症的风险,建议进行良好的妊娠计划,在计划妊娠前应进行有效避孕。孕前糖尿病患者应接受包括内分泌专家、母胎医学专家、营养专家及糖尿病教育专家等在内的多学科团队的管理。许多研究提示,对糖尿病患者进行多学科团队管理,可明显减少不良结局的发生。


  1 型或2 型糖尿病患者需在计划妊娠前或明确妊娠时,对可能加重或促使糖尿病视网膜病变及肾病进展的危险因素进行评估,在计划妊娠或早孕期进行一次眼科检查及肾功能评价,妊娠期应密切随访眼底及肾功能变化,直至产后。


  妊娠前存在GDM 高危因素者,尤其是超重肥胖者,应在妊娠前和孕早期进行健康生活方式干预,以减少GDM 的发生,我国针对这一领域的干预研究[5-6] 已经被ADA 指南采用。


  妊娠期无论哪一类型糖尿病,不进行积极干预都会对母儿产生不良影响。在饮食运动干预下血糖不达标,应及时给予药物干预。经过国内外临床实践,口服降糖药中的格列本脲目前基本很少应用,二甲双胍尽管可通过胎盘,但对胎儿不良影响小,可选择用于合适孕妇(肥胖且胰岛素抵抗强的孕妇)。长效胰岛素类似物—地特胰岛素可很好控制血糖达标且不引起并发症。不同糖尿病孕妇需要应用药物干预时,胰岛素和二甲双胍孕期均可应用,但仍推荐首选胰岛素,具体药物治疗方案应结合孕妇特点采用个体化方案[7-8]。


二、进一步重视GDM 孕妇的产后母儿随诊及干预


  为减少GDM 孕妇将来发展成糖尿病或再妊娠时GDM 复发,强调重视GDM 孕妇的产后随诊。


  由于GDM 可能包括之前存在的未被诊断的2 型糖尿病,故建议有GDM 病史的产妇在产后4~12 周采用非妊娠期的OGTT 标准进行糖尿病及糖尿病前期状态筛查。不推荐用糖化血红蛋白作为产后随访时糖尿病的筛查方法。2019 年ADA 指南较2018 年指南更加强调了对GDM 产妇将来发展成为糖尿病前期状态的筛查的重要性。


  有GDM 病史的妇女远期发生糖尿病的风险增加,所以对糖尿病及糖尿病前期状态的随访十分重要。2019 年ADA 指南推荐,有GDM 病史的妇女即使产后4~12 周75 g OGTT 结果正常,也应每1~3 年筛查1 次,以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期状态。如果已经发展为糖尿病前期状态,需要进行生活方式干预或使用二甲双胍等抗糖尿病药物治疗,以阻止糖尿病的发生。


  有GDM 病史的女性再妊娠时应在孕前进行血糖评估,一旦发现异常应及时进行咨询、干预,然后再妊娠。


三、规范化诊治水平存在地区差异,有待进一步提高


  我国目前妊娠合并糖尿病高发,各地医疗资源存在极大差异,北京、上海、广州、山西、陕西等地随着当地妊娠合并糖尿病学组的建立,以及规范化的培训,孕期糖尿病患者多数可以得到及时规范化管理,但医疗资源相对落后地区管理水平有待进一步提高。尤其针对孕前糖尿病咨询管理,建议成立一些区域性妊娠合并糖尿病管理中心,产科、内分泌科联合,控制糖尿病患者孕前及孕期血糖达标,进一步减少母儿并发症。另外,妊娠期是促进各类糖尿病孕妇建立健康生活模式的契机,但产后怎样保持,本期刊登了运动干预组[5-6] 随诊结果,但很遗憾,产后1 年时多数干预组孕妇的生活模式已经回到从前[9],更提示加强产后远期随诊的重要性。


    2019/4/29 16:50:07     访问数:144
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏