冷冻球囊消融房颤的现状及进展

作者:杨桂棠[1] 王祖禄[1] 
单位:北部战区总医院[1]

 

  随着人口老龄化,房颤的发病率明显升高,房颤导致的栓塞及心力衰竭问题不容忽视。目前房颤导管消融方法策略较多,基于房颤类型、术者经验及认知,可以采取不同治疗策略,而肺静脉电隔离则是不同类型房颤导管消融的基础。近年来,冷冻球囊导管已应用于肺静脉电隔离,并成为房颤治疗领域的一项新技术,临床研究证实冷冻球囊消融房颤是一种安全、有效的治疗方式。国、内外各大指南都已经将冷冻球囊消融作为反复发作的症状性阵发性房颤的I类推荐治疗。


1.在治疗阵发性房颤患者中,二代冷冻球囊较一代冷冻球囊呈现出较多的优势


  二代球囊与一代球囊相比较,冷冻剂释放孔从4个增至8个,使球囊的有效冷冻面由“赤道部”扩展至整个前半球,增加了与组织的接触面积,冷冻强度明显增加,冷冻消融所需要的时间明显缩短。临床研究结果显示,二代冷冻球囊临床效果优于一代球囊。2013年Fürnkranz等首先比较了两代球囊的冷冻效果,结果发现,二代冷冻球囊较一代冷冻球囊明显降低手术时间[(98±30)min vs (128±27)min,P<0.001]和X线透视时间[(13.4±5.3)min vs (19.5±7.4)min),P<0.001],缩短肺静脉隔离时间(PVI)时间 [(52±36)s vs (79±60)s,P<0.001],提高肺静脉隔离(PVI)成功率(84% vs 51%,P<0.001),差异均有统计学意义。Martins等评估了二代冷冻球囊治疗的手术即刻安全性和有效性:147例阵发性房颤患者进行冷冻消融,采用二代冷冻球囊即刻PVI成功率提高(90.3% vs 81.3%, P<0.001)],PVI所需时间缩短[(40±25)s vs (52±34)s, P<0.001],PVI即刻温度更低[(-36.1±10.3)℃ vs (-32.3±10.2)℃, P <0.001],整个手术的X线透视时间和手术时间均缩短,与一代冷冻球囊比较,差异均有统计学意义。Reddy等发现使用二代冷冻球囊对阵发性房颤患者单次消融后,3个月后行电生理检查显示91%肺静脉为电隔离状态,79%患者所有肺静脉均为电隔离状态。Bordignon等发现在房颤肺静脉隔离术后复发患者中,术后约半年再次行消融手术时发现使用二代冷冻球囊的患者肺静脉呈现77%的隔离率,显著高于一代冷冻球囊患者(32%)。在手术成功率方面,两项前瞻性对照研究提示阵发性房颤单次消融后1年无复发率约为83%-84%,显著高于一代冷冻球囊的64%-66%。He等通过荟萃分析发现二代冷冻球囊在阵发性房颤术后一年的成功率为78%-84%,PA N DYA等通过荟萃分析发现二代冷冻球囊术后复发率较一代冷冻球囊显著降低。综上,二代冷冻球囊在手术成功率、手术及曝光时间、肺静脉远期隔离率等方面较一代冷冻球囊均有明显优势。

 

2.冷冻球囊导管消融持续性房颤的有效性和安全性


  房颤的电生理机制主要包括触发和维持,肺静脉和心房内的异位兴奋灶发放快速冲动、触发房颤的理论已得到广泛认同,房颤主要的维持机制包括多发子波折返,局灶激动,转子学说等。机制的复杂使房颤的治疗变得困难,持续性房颤更是如此,因此射频导管消融治疗持续性房颤常常在PVI的基础上进行额外的辅助消融,如左房顶部线性消融、复杂碎裂电位消融等,以改良房颤基质,期望增加治疗的成功率。冷冻球囊导管的设计仅针对PVI,而缺乏基质的改良,因此在持续性房颤治疗中的应用存有争议。二代球囊问世后,其更大的消融面积可能带来除PVI以外的“附加效果”,如自主神经的消融、前庭局部的基质改良等。Kenigsberg等对使用二代28mm直径球囊冷冻导管消融术后的房颤患者进行左心房电压标测,结果发现左心房后壁仅存27%的组织未被消融,证实了二代球囊PVI以外的额外效应。因此,冷冻球囊导管消融治疗持续性房颤的效果可能被低估。Ciconte等率先对二代冷冻球囊导管消融持续性房颤术后1年成功率进行报道,PVI即刻成功率为100%,经过1年随访,房颤无复发率为60%,主要并发症是膈神经麻痹(6.3%),但均在出院前或术后10个月得以恢复。Koektuerk等进行的一项随访研究纳入100名持续性房颤患者,以评估二代冷冻球囊导管消融对持续性房颤的中期有效性,随访10.6±2.3个月,房颤无复发率为67%,膈神经麻痹的发生率仅为3%。Lemes等报道的1年成功率为69%,与Koektuerk的结论相当,而Tscholl等的研究随访时间更长,平均随访22±11个月,临床成功率仍保持在56%。


3.冷冻球囊导管额外消融的尝试


  目前对于持续性房颤和长程持续性房颤部分中心采用在环肺静脉电隔离的基础上联合线性消融、复杂心房碎裂电位(CFAE)消融、转子消融等辅助消融策略。但是前瞻性多中心随机对照试验STAR-AF II研究却认为联合消融的策略并不能明显改善手术效果,反而增加了手术时间,同时也意味着更大的手术风险。因此,持续性房颤的最佳消融策略可能需要更多研究进一步探索。尽管如此,仍有学者在使用球囊进行额外消融以改良房颤基质方面进行了尝试。Kuniss等尝试使用二代28mm直径的冷冻球囊执行PVI+左房顶部线性消融的策略,所有76名患者PVI即刻成功率达到100%,88%的患者成功建立左房顶部线,且患者耐受性好,并发症少,仅出现1例短暂膈神经损伤,1例股动脉血肿,经过14个月的随访,仍有80.3%的患者无房颤复发。Su等则对冷冻球囊消融肺静脉外病灶进行了更为广泛的探索,详细论证了在嵴部、左心耳、左房顶部、左房后壁、二尖瓣峡部、房间隔、右心耳、上腔静脉、右房后壁、界嵴等位点进行消融的方法,所有225例患者仅1例出现需要手术修补的心脏穿孔,随访1年,持续性房颤和长程持续性房颤患者的成功率分别为71%和55%,均较单纯PVI有所提高。这一研究结果无疑打破了冷冻球囊消融仅适用于PVI的藩篱,为冷冻球囊导管技术应用于房颤基质改良提供了支持。


4.应用二代冷冻球囊治疗房颤患者的安全性

 

  冷冻球囊导管在治疗房颤患者中表现出良好的安全性。大型随机对照临床试验表明,冷冻消融较射频消融在主要不良心血管及脑血管事件及心包填塞等严重手术并发症的发生率上并无显著性差异。冷冻球囊消融最常见的并发症是膈神经麻痹(Phrenic Nerve Palsy,PNP),多项临床研究均表明冷冻消融术中PNP的发生率较射频消融显著升高(2.1-2.2% vs. 0-0.1%),且PNP几乎占到冷冻消融手术并发症的一半。但二代冷冻球囊术后PNP发生率报道不一与术者操作经验密切有关,其中Giovanni等发现使用二代冷冻球囊术后出现PNP的患者集中于最早接受冷冻球囊治疗的20例患者,而在“冰与火”(Fire and Ice)研究中,由于入组的均为有冷冻消融经验的中心,出院时PNP发生率约在2.7%,大部分患者3个月内恢复,3个月后仅有0.5%的患者存在PNP。食道损伤是房颤消融术后的另一种常见并发症。应用二代冷冻球囊消融术后48小时内经食管内镜验证发现无症状性食道损伤(以食道溃疡等为主)的发生率约为12%-19%,而48小时后重复食管内镜发现上述食道损伤均已恢复。食道心房瘘作为消融后食道损伤最为严重的并发症,在射频消融术后的发生率小于0.1%-0.25%,而在冷冻消融术后的发生率则为小于0.01%。肺静脉狭窄也是房颤消融术后的并发症之一,定义为术后较术前肺静脉横断面积减少>75%,即肺静脉管腔直径减少50%。A n drade等通过荟萃分析发现冷冻球囊手术后肺静脉狭窄发生率为0.9%;而射频消融术后肺静脉狭窄的发生率为1.6%。

 

5.三代冷冻球囊


  三代冷冻球囊已于2015年在美国和欧洲被批准使用,其设计上最大的改进是球囊的头端较二代冷冻球囊缩短了40%。这一改进更有利于Achieve环标电极拉回至靠近肺静脉口部,更大概率实时记录肺静脉电位,观察肺静脉隔离时间。目前已有研究表明肺静脉隔离时间是术后复发的预测因素,而肺静脉隔离时间的记录极大程度来自于肺静脉电位的实时记录。已有研究发现,三代冷冻球囊较二代冷冻球囊在实时记录肺静脉电位上有显著性的优势(85.7% vs 67.2%)。且在某些特殊肺静脉解剖(如早分支的肺静脉)的情况下,短的头端更有利于导管操作。


  总之,冷冻球囊导管是专门针对肺静脉解剖结构而设计,目前主要用于肺静脉隔离。新一代冷冻球囊对病例的选择更宽泛,消融相对更安全。将进一步推动冷冻球囊消融技术在房颤治疗中的应用,越来越多的房颤患者有望从冷冻球囊消融中获益。


    2019/4/29 1:54:46     访问数:608
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏