冠心病合并糖尿病的药物治疗进展

  近年来,随着我国社会经济的发展,生活方式改变及人口老龄化,我国糖尿病患病率呈快速上升趋势,2017年我国成人糖尿病患病人数已达到1.14亿,是全球患病人数最多的国家[1]。糖尿病和冠心病均属于代谢性疾病,二者互相影响互为危险因素,而且共患人群数量日趋增加,冠心病患者中糖尿病的患病率为52.9%,冠心病合并糖尿病患者较冠心病患者急性心血管事件(心肌梗死及猝死等)发生率高5~6倍。因此,充分认识冠心病合并糖尿病的风险,早期预防及优化药物治疗,对于降低心血管病发病率、死亡率具有重要意义[2]。


  冠心病合并糖尿病常表现为大血管病变合并微血管病变。因病变复杂性,在降糖、降脂治疗的选择方面又具有综合性和特殊性。


1. 降糖治疗:


  ① 二甲双胍:二甲双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,不增加心衰病人乳酸酸中毒的发生,减少死亡率和住院率。是多个指南推荐的作为2型糖尿病的一线、全程和基础治疗药物。


  ② 磺脲类药物和胰岛素:虽降低血糖水平,但对于死亡率无改善作用。由二甲双胍更换为磺脲类药物会增加其心肌梗死以及全因死亡等不良事件的风险[3]。


  ③ 噻唑烷二酮和胰岛素增敏剂:改善心肌对葡萄糖的摄取和心脏收缩功能,然而因水钠潴留会增加心衰的发生率。


  ④ GLP1激动剂:通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用,可以单独或与其他降糖药联合使用。在伴有心血管病史的2型糖尿病患者中应用,具有有益的作用及安全性。


  ⑤ DPP4抑制剂:通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活,增强胰岛素分泌刺激胰岛素分泌。在合并心血管疾病的患者中,沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关[4]。


  ⑥ SGLT2抑制剂:通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈,促进尿葡萄糖排泄。减少2型糖尿病患者14%的心血管一级终点事件、38%的心血管死亡以及35%的心衰住院率[5]。但可能增加泌尿生殖系统的感染。


2.降脂治疗:


  ① 他汀类降脂药物:各国血脂指南均将推荐他汀类降脂药物是防治冠心病合并糖尿病患者的基石药物,且降脂治疗需要强化。高强度的他汀类药物治疗虽增加新发糖尿病的风险,但压倒性的证据表明,他汀类药物治疗的益处远远大于实际风险[6]。

 

  ② 依折麦布:作为胆固醇吸收抑制剂可使小肠吸收胆固醇量降低50%以上。依折麦布与他汀合用可优势互补,对中等剂量他汀治疗后 LDL-C 水平仍不能达标的患者,他汀与依折麦布联合应用是更为合理的选择。


  ③ PCSK9抑制剂:通过阻断 PCSK9 与 LDLR 结合的新型降脂药物。Repatha (依洛尤单抗,evolocumab)成为首个在中国获批用于降低心血管事件风险的PCSK9抑制剂。对于最大剂量他汀类药物治疗不满意的患者,可联合Repatha降脂治疗[7],。最新便捷给药方式包括皮下缓释注射,可减少肝损害同时增加患者依从性。


  综上,冠心病合并糖尿病除降糖、降脂治疗外,抗血小板、控制血压、减少炎症反应、改善微循环障碍等综合治疗措施应同时进行。但由于该疾病的复杂性,临床治疗应个体化,最大限度降低并发症,改善患者预后。


    2019/4/29 1:11:15     访问数:655
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