PWA对心脏慢病诊疗价值的商榷

  基层临床心血管医生与大型综合三甲医院心血管医生的差别,不仅仅是科研能力与高精尖专业技术能力的差别,很多的时候是面对的病人群的差别,比如很多高血压患者持续去大型综合三甲医院就诊是偶然的,他们常常持续就诊于基层医院,所以我们这些基层心血管医生经常管理者很多跟随我们二十多年的高血压、冠心病、心力衰竭等慢病患者。


   其实在以高血压为主的心脏慢病管理过程中,我们基层一直局限于以外周血压为基础的数据对比,而实际工作中,在排查病因、评估病情、监测病变、预测病果的管理过程中,我们需要中心动脉压、动脉硬化程度、左室大小等更多的指标数据积累、对比,以形成高血压管理的大数据,所以在基层我们需要配备简便、价廉、综合、易推广的设备以进行高血压管理,而PWA可以实现部分指标的综合分析,所以就走进我们基层心血管医生的视野。    

 
  在正式介绍PWA之前,我们先区分一下PWA与PWV这两个词汇:


  大家对PWV一直比较熟悉,PWV (Pulse Wave Velocity):脉搏波传播波速,指的是脉搏波在动脉系统的两个既定点间的传播速度,根据Moens-Korteweg方程,PWV与弹性系数的平方根成正比,由于动脉弹性的减低,脉搏波在动脉系统的传播速度加快了。与动脉僵硬度成正相关性


PWA是什么呢?


  PWA 是Pulse Wave Analysis 的简称,翻译成中文也就是脉搏波分析系统,他的技术原理是采用 ARCSolver方法,通过肱动脉处对脉搏的示波法记录,系统能够完成中心动脉压、大动脉脉搏波速度以及中心动脉血流动力学指标的测量计算。该系统已通过一系列有创/无创方法进行了验证,结果完全符合AAMI,ISO及ARTERY等组织所发布的已被公众广泛接受的原则协议。目前该系统为德国生产的Mobil-O-Graph® Pulse Wave Analysis所独有。


那么下面我们重点介绍一下PWA脉搏波分析系统


一、PWA的技术参数


  1、诊室血压。包括收缩压 、舒张压、平均压、心率 、脉压 。


  2、血流动力学。包括中心动脉收缩压、中心动脉舒张压、中心动脉脉压 、心搏量、心排量、外周阻力、心指数。


  3、动脉僵硬度。 包括增强压、反射系数 、增强指数@75、PWV 。


  4、个人参数。包括年龄、性别、身高、 体重、体重指数、体表面积、抽烟史。


二、PWA的功能


  基于PWA的四组技术参数,得出以下四种功能,对于我们慢病管理有一定的指导意义。


  1、外周血压的测量


  2、中心动脉压的测量


   2.1 中心动脉压的临床作用


  中心动脉压(CBP)是指主动脉根部血管所承受的侧压力。这种压力以血液充盈压为基础,由心室收缩射血和血管阻力共同形成,可进一步分为收缩压(CSBP)、舒张压(CDBP)及脉压(CPP)。


  CBP的压力波形由心室收缩产生的前向波与反射波叠加形成。心脏射血后,血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递,在外周动脉的各个部位产生反射。这种反射波迅速逆向传递,并与前向波在收缩晚期或舒张早期重叠融合成实际的压力波。左室收缩产生的压力波随着动脉树前传,在外周动脉阻力血管的作用下被折返。因此,动脉树任何位置的血压都是由心室射血产生的前向波与回传的外周动脉反射波形成的组合波。大动脉顺应性好的时候,反射波与前向压力波于舒张期在主动脉根部重合,从而增大DBP,有利于冠脉灌注。大动脉硬化时,PWV加快,反射波与前向波于收缩期在主动脉根部重合,增大SBP,结果是中心动脉的SBP、PP增大,左心室后负荷增大,心室舒张和冠脉灌注受损。因此,CBP比外周动脉与心血管病理生理的联系更密切。


  中心动脉的SBP决定了左室收缩期的后负荷,而DBP则是冠状动脉灌注的决定因素。主动脉的弹性随着年龄的增长、高血压的进展逐渐降低。外周动脉却极少受此影响。整个动脉系统中DBP和平均压相对稳定,而SBP从中心到外周动脉则逐渐增大,通常,肱动脉的SBP、PP比中心动脉的高。中心动脉压与肱动脉压间的显著差异常见于老年人,尤其是在心动过速、应用血管活性药物、运动、或收缩性心衰等状态下。


  综上所述,中心动脉压有以下作用:


  2.1.1、CBP是预测心血管事件的强指标


  因为CBP能更直接、准确的反映左室、冠脉及脑血管的压力负荷情况,因此理论上比肱动脉压具有更强的心血管靶器官损害、心血管事件的相关性。 尤其是CSBP的预测作用独立于年龄、性别、体重指数、吸烟、高胆固醇血证和糖尿病等因素。


  2.1.2、CBP测定及压力波型分析,有助于早发现和诊断动脉结构和功能的异常以及左室肥厚等靶器官损害的预测。


  一些大型研究, 如ASCOT CAFE研究强调中心动脉压具有重要的病理生理意义,具有独立的更强的心血管疾病及相关并发症的预测价值。


  2.1.3 CBP对降压治疗具有指导意义


  CBP的血流动力学可更好地反映心血管疾病的病理生理学过程。尽管多种降压药对外周动脉压有相似的治疗效果,但是降压药不同对中心动脉压作用也不同,这是药物不同、疗效不同的重要原因。降压治疗已经成为改善心血管疾病预后的核心,长期以来各种大规模的研究都是建立在外周动脉压的基础上、但是CBP作为重要的血流动力学参数,具有更直接的临床价值。并能解释某些“降压以外”的心血管保护效应。因此降压治疗过程中,更应该关注CBP,只有降低了中心动脉压,才能使心血管系统获益。

 

  3、动脉僵硬度的评估


  动脉僵硬度评估包括中心动脉增强压、增强指数与PWV


  中心动脉增强压(AP) 因反射波叠加引起收缩压升高的值,称为增强压。


  增强指数(AI) 增强压与脉压得比值称为增强指数。AI能更好的反映动脉僵硬程度,可间接反映血糖和血脂水平。


  动脉僵硬度评估的作用:


  3.1、PWV是评估动脉硬化的一个重要指标。


  动脉硬化与年龄呈正相关, 这主要是由于血管壁中层退行性变,中层胶原含量增加,导致弹力层随着年龄的增长而断裂,伴有中层纤维化和 钙化。其它相关因素包括性别、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等。


  高血压、动脉退行性变、心 血管疾病又加剧了动脉硬化的进程,这种变化尤以中心弹力血管,如主动脉为显著。动脉硬化又导致了大动脉缓冲功能障碍,引起脉压(PP)以及收缩压(SBP)不成比例地增加, 由此,引发了左室后负荷的增加以及冠 状动脉缺血的加重,冠状动脉灌注压降低,收缩期 压力跃升,增加收缩末期左室应力,导致左室肥厚。


  3.2、PwV是预测心血管疾病发生的强危险因子


  PWV>13m/s作为心血管疾病发生危险性的强预测因子,具有很高的应用价值。 在没有动脉 粥样硬化的患者中, 随着 PWV 的升高, 心肌梗死(MI)、 冠心病(CHD)、 CHD 死亡率、中风、心血管疾病(CVD)以及 CVD 死亡率都随之上升。


  所有心血管疾病的危险因子与 PWV 的升高呈线性相关。而且,在任一年龄,大动脉 PWV 都是心血管疾病死亡率最好的预测因子。


  60岁以上人群 中,PWV>13-15m/s 发生心血管病死亡的相对危险度 (OR 值)为7.11。PWV 的升高与 CVD 的存在具有显著相关性,这种相关性独立于抗高血压治疗而存在。研究者认为,PWV 测 定有助于确定冠心病高危病人,使这部分病人从更加积极的治疗中获益。


  3.3、PWV 对终末期肾病(ESRD)患者心血管疾病危险性具有预测作用


  ESRD 患者是心血管疾病的高危人群。流行病学调查及临床研究表明,大血管损害是 ESRD 患者心血管疾病高发病率及死亡率的主要辅助因子, 大血管疾病在尿毒症患者中进展 尤为迅速。PWV 在 ESRD 患者中的预测作用不容忽视。


  3.4、PWV监测糖尿病的动脉硬化程度


  糖尿病动脉硬度的增加是糖尿病患者的另一个特征,这可能是由于循环中糖基化终末产物增加的缘故。在2型糖尿病患者中,连续动脉血压监测发现,PP 升高是一个普遍现象。 动脉硬度增加与糖尿病、高血糖、高胰岛素血症以及糖耐量异常有关,连续动脉硬化的监测可以早期预防糖尿病血管病变,及时启动治疗方案。


  4、血管年龄评估


  血管年龄评估的意义

 

  人与血管同寿,血管年龄决定人生命的质量与长度。PWA针对主动脉血流动力学及大血管硬化的测量,同时结合每个人不同的个体危险因素进行综合评定,能够定性测出每个人的血管年龄与实际年龄的符合度。通过血管年龄的评估,可以起到对动脉系统疾病的早期筛查、及时干预、监测进程,评价疗效。可以起到未病先防、既病防变的治未病作用。


三、PWA在心血管慢病诊疗中的作用


  随者国家医改的深入,分级诊疗政策的推进,各级医疗机构的患者人群在逐渐发生改变。为了达到“小病不出村、大病不出县、疑难病不出市。”的目标,急重症是三级医院的发展方向,慢病则是市县级医院的管理重点。

 

  关于慢病管理解决方案,国家目前也在不断地进行以下探索:为基层医护人员(市、县、社区、乡镇)赋能; 为一线医护人员配备诊断和转诊工具; 重新设计慢病管理路径。


  不同的危险因素在最终走向同一个临床终点的过程中,发挥的作用是不同的。所以,在漫长的慢病病程中需要分别的连续评估和阶段评定不同的危险因素,也就需要不同的装备。


  在高血压、心力衰竭、冠心病等心血管慢病的管理中, 我们需要很多的评估指标、连续数据的对比,以改善我们的诊疗措施。


  pWA因具有动态监测外周血压与中心动脉压、评估动脉僵硬度、评估血管理年龄三大主要作用,是心血管慢病诊疗中有一个有效武器,具有以下价值:


  1、动脉硬化早期预警、进程监测、干预效果评定、全程管理。


  2、持续的、全程的、更好的心血管疾病危险因素分层。

 

  3、心血管疾病发生率的有效的预测因子。


  4、高血压管理的助手


  在高血压初筛、查因、监测、治疗、病情追踪、评估治疗效果、优化治疗方案中起到指导作用。

 

  5、评估心脏后负荷,联合其他评估前负荷设备预测心衰发生、发展、指导心衰容量管理及药物治疗。


  6、预测冠心病发生、发展风险、评估冠心病冠脉灌注情况。


  7、血管年龄的定性评估,管理动脉血管病变相关慢病。


  8、指导药物治疗、监测药物疗效。


  9、提高患者依从性及生活质量。


  10、符合卫生经济学,合理投入,医患共赢,适合我国国情!


    2019/4/28 22:27:47     访问数:822
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