左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读

  2018年4月欧洲分叉俱乐部(EBC)第13版关于左主干(LM)病变介入治疗的专家共识在《EuroIntervention》杂志发表。该共识重点关注了左主干解剖特征、腔内影像和功能学的价值、心脏团队和导管室建设、导丝和支架的选择与操作技巧、介入术式的选择、介入术后优化治疗和随访等。


1、LM 解剖学特征


  LM 分为开口、体部和远段,提供75%以上的左心室供血(右优势时),平均直径为5mm (3.5~6.5mm,血管内超声),平均长度为10.5±5.3mm,分叉平均预估角度达70°~80°。左主干病变病变中斑块常存在于侧壁中且延伸至两个分支。

 


2、腔内影像和功能学的价值


  腔内影像和功能学在LM介入治疗术前评估、术中指导等方面具有重要的价值。血管内超声(IVUS)可以评估LM病变部位、病变程度、斑块特点、钙化情况、分叉特征等。一般来说,IVUS指导下干预LM病变的最小管腔面积(MLA)为6mm2。不过,有几项研究通过分析IVUS MLA和血流储备分数(FFR)之间的相关性,提出了不同的切点值。其主要决定因素可能是种族差异,因为亚洲人的MLA切点值明显小于北美白种人。而光学相干成像(OCT)用于LM病变评估的价值有限,尤其是对LM开口和近段病变。使用压力导丝获取血流储备分数(FFR)可用于LM功能学评估。在测量LM病变的FFR过程中,需要注意:指引导管要悬于开口进行压力较零和测量;腺苷经静脉而不是冠脉给药;前降支(LAD)和回旋支(LCX)病变可能对FFR结果产生影响。LM病变的FFR大于0.8通常不需要干预。

 

3、心脏团队和导管室建设


  多学科的心脏团队在稳定期的无保护LM病人治疗中具有极其重要的作用。对于急诊LM病人则是要尽快进行血运重建,而此时冠状动脉搭桥术(CABG)通常行不通。术者和整个导管室团队(包括护士、技术人员和麻醉师)的经验和熟练程度在LM PCI中发挥了关键作用。导管室应配备完善的设备,包括腔内影像设备、压力导丝、血流动力学支持设备(如主动脉内球囊反搏、临时起搏器)、旋磨装备、血栓抽吸导管以及丰富的指引导管、导丝、支架、预扩球囊、后扩球囊等。而且,这些设备能被快速、有效地调度和应用。


4、导丝和支架的选择和操作技巧


  局限于开口或体部的左主干病变仅需1根导丝进入左主干(通常置于LAD),而左主干远端或分叉病变常需2根导丝。工作导丝做为首选、且应先进入最具挑战性的边支。拘禁导丝技术( jailed wire技术)可以提高LM 分叉病变PCI的安全性,主要是因为该技术有利于校正分叉角度(便于通过边支)、在主支预扩和支架后有助于保持边支开放、在边支闭塞时可作为marker定位边支开口和提供了重新进入边支的可能性。而一旦导丝进入边支失败,可以采用以下步骤和方法:改变导丝头端塑型;使用单腔、双腔微导管;进行斑块销蚀;主支预扩张。


  LM PCI要选择与LM大小相匹配的支架,经典的LM支架扩张范围为4.5~5mm。局限于开口或体部的左主干病变通常仅需覆盖左主干病变。对于左主干分叉病变,支架常常要覆盖边支。这时候LM支架要与边支直径匹配,通常3~4mm更合适。强调使用合适的后扩张球囊进行近端优化技术(POT)。此外,要注意指引导管和其他器械引起LM支架纵向变形的风险。


5、介入术式的选择


  对于非复杂LM病变(如Medina 1,1,0或1,0,1),通常支架策略是用单个支架覆盖最相关且病变最严重的边支(通常是LAD,特定情况下为LCX),必要时边支植入支架。支架在LM内长度应足够(8~9mm)以兼容POT时的后扩张球囊。这也意味着,支架在很多情况下允许覆盖到LM开口。要常规进行POT,而POT后是否都需要导丝穿侧孔网眼(Rewire)和球囊对吻扩张(KBI)尚不清楚。不过,如果明确识别出边支开口处结果不理想或未来可能进行下游血管PCI,那么,应该进行Rewire和KBI。


  复杂LM分叉病变常累及两个边支,支架术式的选择更多且常需要在两个边支均植入支架。共识认为大部分真性分叉病变能够用分步式必要时支架技术完成。如果两个分支具有同等重要,则优先在病变更严重的分支植入支架(支架要回撤覆盖LM)。所有复杂LM分步病变应常规进行POT,之后,在病变较轻血管进行Rewire和KBI(用与分支血管1:1的两个球囊)。无论何时植入第二个支架,高压KBI是必须的,且序贯性KBI策略更好。在进行KBI时,两个球囊分别高压扩张(确保LAD和LCX开口扩张),然后低压同步扩张;KBI之后后需再次进行POT(re-POT)。


6、介入术后优化


  腔内影像和功能学在优化LM PCI结果方面的意义已经得到了证实。IUVS和OCT均可以识别PCI后支架膨胀不全、贴壁不良、边缘夹层,有助于优化PCI的最终结果。IVUS指导的LM PCI已经被证明是显著获益的,因此,强烈推荐IVUS用于指导LM PCI。而OCT指导LM PCI尚缺少大型研究。不过,OCT的3D支架重构技术可指导导丝追踪、支架侧孔导丝再进入。


7、随访


  LM PCI成功后,仍可能发生临床事件。然而,最优的双抗流程和随访程序仍未不清楚。随访期间,有症状复发或记录到缺血时,进行侵入性管理是合理的;无症状性患者,考虑晚期(3~12个月)复查造影,2年后考虑非侵入性随访。此外,冠脉CTA可用于评估LM支架的通畅性,特别是在支架相关伪像风险低的患者(如植入大直径支架、无支架重叠)。


  总之,无保护LM PCI是一个不断发展的领域,PCI团队建设和PCI操作都发挥了至关重要的作用。


    2019/4/28 21:46:47     访问数:872
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