经胫后静脉入路置管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床研究

  下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)是由于各种原因导致的深静脉中的血液发生异常凝集,形成血栓阻塞静脉回流引起相应临床症状的常见血管外科疾病,DVT急性期可因血栓脱落导致肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)等严重并发症;后期可导致深静脉瓣膜功能不全进而导致肢体慢性肿胀、浅静脉曲张等一系列深静脉血栓后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS)。DVT确诊后,应及早进行有效治疗。抗凝、溶栓治疗是目前下肢DVT的主要治疗方法,随着介入技术的发展,多路径导管溶栓术(catheter-directedthrombolysis,CDT)已在急性混合型DVT的治疗中广泛应用[1],经胫后静脉入路具有操作简便[2],术中无需更换体位,溶栓范围覆盖广泛,术后易于护理等优势。本文探讨经胫后静脉入路留置导管溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓形成的临床疗效,报告如下。


材料与方法:
1.一般资料:


  选取2014年1月至2016年1月就诊于赤峰市医院经彩色超声多普勒明确诊断为急性单腿混合型下肢深静脉血栓的患者42例,其中男11例,女31例,年龄30-67岁,平均年龄(55±10)岁,发病时间0-10天,平均发病时间3.5天;42例DVT患者中无明显诱因18例,其余24例均存在DVT形成的危险因素,8例发生于外科手术后( 骨科5例,妇科2例、普外科1例),4例患者存在恶性肿瘤(宫颈癌2例,食管癌1例,结肠癌1例),7例患者合并有糖尿病、高血压等基础疾病,3例患者于产后出现DVT;其中左下肢32例,右下肢10例;患者的临床症状主要表现为不同程度的患肢凹陷性肿胀、疼痛,严重者有患肢股青肿、股白肿等症状。所有患者均无呼吸困难、胸痛、咯血等症状,并经肺动脉CTA排除PE。患者肝、肾功能均正常,无CDT 治疗禁忌证[3]: 对抗凝、溶栓药物禁忌或过敏、对比剂过敏;近期有颅脑、胃肠等活动性内出血史;近期接受过大手术、有严重外伤;妊娠;有降压药物不能控制的严重高血压;有细菌性心内膜炎、心脏内血栓。


2.方法


  ⑴手术方法:

  患者取平卧位,常规消毒,局麻下使用Seldinger改良穿刺术穿刺健侧股静脉,行下腔静脉造影后,于肾静脉开口下方1-2cm处植入Cordis可回收腔静脉滤器,再次造影观察滤器形态、位置及有无对比剂外渗,撤出穿刺组件并穿刺处加压包扎;然后于患肢跟腱与内踝之间局部麻醉,行纵行切口约2cm,解剖游离出胫后静脉(图1),直视下穿刺胫后静脉成功后退出穿刺针,留置穿刺针外鞘(图2),沿穿刺针外鞘送入0.035导丝及造影导管,造影显示血栓范围,确定Unifuse 溶栓导管置入长度,退出造影导管,将导丝送入髂静脉,沿导丝置入Unifuse溶栓导管至头端穿过血栓近心端进入下腔静脉,确保溶栓导管的侧孔全部位于血栓段,插入溶栓导管内芯,固定溶栓导管并缝合切口(图3),切口局部弹力绷带加压包扎(图4)。


  ⑵溶栓与抗凝治疗:

  使用微量泵通过溶栓导管向血栓内持续泵入尿激酶溶栓,10000~12000IU/kg/d。每日测量患、健侧大小腿周径差,术后每2-3d行DSA,根据DSA显示血栓溶解情况调节溶栓导管侧孔位置,侧孔处血栓溶解、静脉再通后,向远端后撤导管,保证溶栓导管侧孔一直位于血栓中,分段溶解血栓,持续溶栓5-7天,溶栓过程中监测凝血功能,调整药物剂量,使活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time  APTT)保持在正常参照值的1.5~2.5倍, 外周血纤维蛋白原(Fibrinogen FIB) 维持在1.2-1.5g/L。溶栓导管的拔除指征:①腘静脉以上主干静脉畅通;②连续2次DSA提示溶栓治疗无效;③外周血FIB<1.2g/l;④严重过敏反应;⑤溶栓治疗过程中有严重的出血并发症出现[4]。


  溶栓同时,皮下注射低分子肝素5000IU/Q12H抗凝,溶栓结束后开始口服华法林3mg/QD抗凝治疗,低分子肝素与华法林同时使用3~4d后开始监测国际标准比值(International Normalized Ratio,INR),当INR值处于2.0~3.0时,停用低分子肝素,继续口服华法林抗凝,调整华法林剂量,使INR维持在2.0~3.0之间[5]。出院后继续口服华法林抗凝,定期复查PT+INR调整华法林剂量,抗凝至少3个月,当患者合并有血栓形成高危因素时,须延长华法林抗凝时间,甚至终身抗凝治疗。


  ⑶疗效评定标准
  血管造影评价:静脉通畅评分: 参考Porter等[6]制定的标准: 将下肢静脉按下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉分为7段,DSA时每一段静脉如完全通畅评0分,部分通畅评1分,部分闭塞但未累及整段评2分,整段均闭塞评3分。静脉通畅率=(治疗前患肢静脉通畅评分-治疗后患肢静脉通畅评分) /治疗前患肢静脉通畅评分×100% 。临床效果评价:肢体消肿率: 分别于双侧髌骨上缘向上15cm 处、小腿最粗处测量肢体周径,比较患/健侧肢体周径差治疗前后变化。肢体消肿率=(治疗前患/健侧肢体周径差-治疗后患/健侧肢体周径差)/治疗前患/健侧肢体周径差×100% 。


  ⑷统计学方法
  所有研究所得数据均使用SPSS13.0统计软件进行检验分析,计量数据用均数±标准差表示,治疗前后健、患侧的大、小腿周径 差采用配对t检验,治疗前后静脉通畅评分采用秩和检验分析,检验水准α=0.05,P值<0.05为有统计学意义。


结果


  本研究42例患者,手术留置溶栓导管技术成功率100%,平均溶栓时间为(5.7±1.0)d。所有患者均于术后2-3周顺利取出下腔静脉滤器,部分滤器内可捕获部分血栓组织。5例患者有胫后静脉切口或腹股沟穿刺处渗血,予加压包扎后好转。围手术期无穿刺口、切口感染,重要脏器出血发生。治疗后所有患者下肢凹陷性肿胀、疼痛、皮肤青紫等症状均明显减轻。

 


图5某患者溶栓前DSA,髂静脉显影不充分 图6溶栓5天后DSA,血栓消失,静脉再通


  置管溶栓治疗前后患/健侧肢体周径差及消肿率对比:留置导管溶栓后患者患/健侧大腿周径差较治疗前减少,[(1.5±1.0)cm<( 6.4±1.4)cm,t =16.607,P <0.01 ];患肢大腿消肿率为(90.13±5.98)%。留置导管溶栓后患/健侧小腿周径差同样较治疗前显著减少[(1.6±0.7)cm<(4.7±1.2),t=13.011,P<0.01)];患肢小腿消肿率为( 85.21±6.83) % 。


  经胫后静脉入路留置导管溶栓后患肢静脉通畅评分较治疗前显著降低[(4±2)分<(15±4)分,t=9.537,P<0.01)。溶栓后静脉通畅率为(76.71±6.78)%。出院后6-12个月对患者进行随访,平均随访时间(8.3±1.3)个月,1例复发,复发率2.9%,主要复发原因为患者擅自停服抗凝药物;所有患者均无浅静脉迂曲扩张、皮肤溃疡、皮肤色素沉着等PTS症状出现。


表 1 两组患者患肢周径变化及消肿率比较(±S,n=42)


讨论


  下肢深静脉血栓形成属于血管外科的常见病、多发病,具有较高的发病率,致死率,年发病率为1.6‰~1.8‰。下肢深静脉血栓形成指血液在深静脉内异常的凝结对血液的正常流动造成影响,导致血管堵塞,进而引起下肢血液回流障碍,引发患者肢体肿胀、疼痛,出现一系列临床症候群,容易引起PE等严重并发症的发生,可一定程度地降低患者的生活质量,并对患者生命造成潜在威胁。下腔静脉滤器能够有效地拦截下肢静脉脱落的血栓,所以下腔静脉滤器置入术常作为下肢深静脉血栓CDT等腔内介入治疗的第一组成部分。


  急性下肢深静脉血栓形成治疗的目标是尽可能快速的溶解血栓,迅速恢复静脉正常的血流动力学,缓解患肢肿胀、疼痛等临床症状,防止血栓进展及复发;同时早期彻底溶解血栓能够减少血栓对静脉瓣膜的破坏,保护瓣膜功能,减少PTS的风险[7]。通过消除、拦截等方式,尽可能降低下肢深静脉血栓形成脱落导致PE的风险。随着介入技术的日益成熟,CDT能够有效弥补系统溶栓的不足,为DVT的治疗提供新的选择方案。CDT因溶栓药物经导管直接作用于血栓,可创造局部高血药浓度环境,进而提高溶栓效率,减少血栓机化对深静脉瓣膜的破坏[8],解除闭塞,保证静脉回流通畅;导管局部溶栓在保证血栓局部足够血药浓度的同时使全身处于低血药浓度状态,能够有效减少出血等严重并发症的发生[9]。由于血栓的溶解速度与药物和血栓的作用时间成正比,留置导管可保证药物持续作用于血栓。


  CDT选择经胫后静脉入路,是因为其为符合血管解剖解剖结构的顺行介入操作,可减少操作难度及导丝、导管对深静脉瓣膜的破坏;进而降低PTS 的发生率[10];胫后静脉在内踝处位置表浅、容易解剖、游离,部分患者甚至可以不切开直接穿刺胫后静脉;手术体位固定,仰卧位行下腔静脉滤器置入术后即可穿刺胫后静脉,相较于腘、小隐静脉等入路方式无须更换体位从而节约手术时间[11];本组患者中合并髂静脉受压综合征1例,经胫后静脉入路一期处理,无须新建入路;另外这种逐步后退溶栓导管的分段局部给药溶栓,适合混合型下肢深静脉血栓的溶解,对比经腘、小隐静脉等入路方式经胫后静脉入路更能够兼顾膝下静脉的溶栓;且胫后静脉周围的小腿肌肉丰富导管固定良好、外渗等并发症较少故术后护理方便。综上,经胫后静脉入路留置导管溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓的疗效确切,可以有效地减轻患者的临床症状,具有器械简单、操作难度低、手术时间短、并发症发生少、术后护理方便、髂静脉后续治疗方便等优点,值得推广。


    2019/4/28 12:40:38     访问数:293
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