颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术治疗缺血性脑卒中的中期效果比较:单中心经验

  缺血性脑卒中具有致死率、致残率高的特点,颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的独立危险因素,最常见的原因是动脉粥样硬化性狭窄。缺血性脑卒中的基本治疗是药物治疗,对于颈动脉重度狭窄的病变需要进一步血运重建,主要是颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)。与药物治疗相比,CEA和CAS均可有效地预防卒中的复发和改善预后;但关于CEA和CAS在治疗缺血性脑卒中方面仍争论不休。CEA作为治疗颈动脉狭窄的金标准,疗效可靠;CAS作为一种微创手术,近年来发展迅速,近期效果良好,但中、远期效果有待于进步观察。目前较多的随机对照试验(RCT)提示CAS具有更高的脑卒中发生率,CEA具有更高的心梗发生率,但RCT也存在选择标准的不同、医师的手术经验差别等问题。我们对收治的患者随机分组后进行CEA和CAS治疗,对其近期和中期效果进行评价,现报告如下。


1资料与方法


  1.1一般资料患者均来自本院脑血管科及血管外科2011年1月至2014年9月收治的住院患者,均经术前超声及血管造影证实血管重度狭窄,均表现为不同程度的缺血性脑卒中症状发作。按照随机数字表法随机分为CEA组和CAS组,并按照CEA∶CAS为1∶2进行入组,按照试验标准和排除标准纳入试验对象,最终CEA组入组患者71例,CAS组入组108例。


  CEA组71例患者中,男58例,女13例;年龄(62.2±9.0)岁,体重(66.7±8.9)kg,表现为缺血性脑梗死者50例,短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)21例。CAS组108例患者中,男80例,女28例;年龄(62.9±9.7)岁,体重(66.2±8.6)kg,表现为缺血性脑梗死者71例,TIA者37例。


  患者的入组标准如下:①为症状性颈动脉狭窄患者;②造影证实颈动脉狭窄>70%,且对侧颈动脉狭窄<50%,颅内血供良好;③肝、肺、肾重要脏器功能良好;④无冠心病症状;⑤症状性冠状动脉狭窄<50%;⑥造影证实颈动脉形态既适合CEA又适合CAS;⑦年龄<80岁。排除标准如下:①症状性冠心病或无症状性冠状动脉狭窄>50%;②重要脏器功能不全;③难治性高血压,积极药物治疗收缩压仍>180mmHg(1mmHg=0.133kPa);④颈动脉病变仅适合CEA者或仅适合CAS者;⑤近6个月内有出血性疾病者;⑦一侧颈动脉闭塞或双侧颈动脉重度狭窄>70%;⑧颅内动脉狭窄>70%;⑨糖尿病血糖控制不佳,空腹血糖>11mmol/L;⑩拒绝参与实验者。


  1.2治疗方法患者围术期均口服肠溶阿司匹林100mg/d,阿托伐他汀钙20mg/d;CEA组术前停用氯吡格雷1周,术后次日给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双抗治疗;CAS组围术期给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。术者要求有完成CEA或CAS手术超过200例并从事CEA或CAS治疗5年以上的经验。


  CEA组患者全麻成功后,取胸锁乳突肌前缘切口,剪开颈动脉鞘,显露颈总、颈内、颈外动脉。颈动脉窦用1%利多卡因浸润麻醉。全身肝素化后,依次阻断颈总、颈内、颈外动脉;同时测颈内动脉反流压,若低于40mmHg,应用颈动脉转流管;纵行切开颈总、颈内动脉,从颈总动脉开始斑块与内膜整块剥脱。远端内膜片固定,肝素盐水冲洗,缝合动脉切口,排气打结。留置引流管,缝合切口。术前颈动脉直径<5mm者应用补片修补。术后给予100ml甘露醇一次,6小时开始抗凝治疗。术后次日开始给予双抗、阿托伐他汀钙治疗3个月,3个月后停用氯吡格雷,继续阿司匹林100mg/d+阿托伐他汀钙20mg/d。


  CAS组患者在局部麻醉下,股动脉穿刺,选择性造影,明确颈总动脉和颈内动脉狭窄部位、程度、形态学特征,评估侧支循环。通过导管导丝交换,将8F导引导管置于颈总动脉中段。使用远端脑保护装置(SpiderFX,美国ev3公司)超越狭窄远端4cm后释放,严重狭窄者先用小球囊预扩,将支架送至狭窄段,造影证实位置无误后,释放支架,术后造影要求残余狭窄<30%,术中检测心率、血压。术后继续服用双抗+阿托伐他汀钙3个月,3个月后停用氯吡格雷,继续阿司匹林100mg/d+阿托伐他汀钙20mg/d。


  1.3临床结果评定


  1.3.1术后随访所有患者术后1、3、6、12和24个月随访,其中术后6、12和24个月超声复查颈动脉了解局部病变情况及确定是否存在再狭窄。若患者因其他血管病变治疗同时可行造影检测再狭窄。


  1.3.2主要终点事件标准术后卒中定义为术后任何新发的持续时间>24小时的神经功能缺失事件,分为大卒中[引起患者死亡或重要功能障碍(改良Rank评分≥3分)]和小卒中(改良Rank<3分);TIA定义为术后持续时间<24小时的神经功能缺失事件。心肌梗死定义为心梗特异的心肌酶谱升高2倍以上,至少30分钟的胸前区不适,临床心电图有心肌缺血或梗死的改变。再狭窄定义为术后6、12和24个月B超随访狭窄程度>50%。


  主要终点事件为30天内任何原因的死亡或卒中;次要终点事件为30天内任何原因的卒中(致残性卒中、非致残性卒中、TIA),心肌梗死及局部并发症;


  长期结果:术后1、3、6、12和24个月记录患者术后新发的症状;术后6、12和24个月B超随访颈部血管,记录同侧卒中、总卒中/死亡率、再狭窄。


  1.3.3局部并发症颅神经麻痹为术后发生相应的颅神经麻痹引起的症状或体征;伤口血肿为术后伤口渗血、或切口出血相关引起切口肿胀,或穿刺部位出现的局限性血肿;切口感染为术后出现手术切口部位皮肤或皮下组织的感染;深静脉血栓形成为术后出现症状性,经超声证实的深静脉系统血栓。高血压为术后需要持续应用超过24小时降压药物;低血压为术后需要持续应用超过24小时升压药物;高灌注综合征为术后出现的因颈动脉血流开通后引起脑组织代谢改变引起的症候群。


  1.4统计学方法


  应用SPSS11.0对患者的基本特征、临床特点、病变血管特点及病例终点事件进行数据分析,计量资料采用均数±标准差描述,计数资料采用构成比或率描述。根据数据选择卡方检验,ANOVA方差分析及双样本t检验,影响因素采用单变量分析和多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。


2结果

 

  2.1基线数据患者的基线数据如表1所示,两组患者人口学数据和卒中类型、吸烟、高血压、糖尿病、无症状性冠心病、外周血管病、高血脂、高同型半胱氨酸血症等具有可比性。


  2.2手术结果CEA组71例患者均成功实施CEA,手术成功率100%,术中应用转流管33例,应用率46.5%,12例应用补片成形术;术中颈动脉阻断时间为(18.5±3.2)分钟,手术时间(55.6±15.9)分钟。


  CAS组108例患者均实施CAS,术中均用球囊预扩张,释放支架后扩张不良者23例实施后扩张(21.3%),效果满意;术中均应用锥形颈动脉栓子捕获系统,术中应用开环支架80例(74%),闭环支架28例(26%)。


  2.3围术期结局CAS组患者术后30天发生大卒中5例,小卒中/TIA8例,CEA组患者发生大卒中1例,小卒中/TIA1例,两组的大卒中和小卒中发生率均差异均无统计学意义;但CAS组患者术后30天总卒中发生率显著高于CEA组(12.04%vs2.82%,P=0.029)。CEA组和CAS组患者术后各出现1例患者心前区不适,心肌酶谱升高,但无心电图改变,两组患者心肌梗死的发生率差异无统计学意义(1.4%vs0.9%,P=0.30)。


  CEA组术后30天内无死亡病例发生,CAS组术后1例急性支架内闭塞及2例大卒中患者最终治疗无效,最终死亡。尽管两组术后30天死亡率差异无统计学意义(0vs2.78%,P=0.41),但死亡仅出现在CAS组。


  2.4围术期并发症CEA和CAS具有类似和各自特殊的并发症。CEA和CAS两组患者的高灌注综合征发生率类似(11.27%vs13.89%,P=0.61);术后切口血肿和穿刺口血肿发生率差异无统计学意义(5.63%vs9.26%,P=0.38)。CEA组患者术后具有更高的高血压发生率(8.45%vs2.78%,P=0.04),而CAS组术后患者具有更高的低血压发生率(1.41%vs10.19%,P=0.046)。CAS组术后1例出现急性支架内闭塞,紧急治疗后开通,但患者最终死亡。CEA组患者未发现颅神经损伤,两组患者无切口感染及深静脉血栓等并发症发生。


  2.5随访结果CEA组和CAS组患者均规律定期门诊随访,药物治疗,随访时间6~46个月,平均24.7个月。CEA组患者随访过程中发生总卒中/TIA3例,CAS组随访中发生总卒中/TIA11例,两组差异无统计学意义(4.29%vs10.48%,P=0.14);CEA组2例为同侧卒中,CAS组8例为同侧卒中,两组差异无统计学意义(2.82%vs7.62%,P=0.18)。CAS组随访过程中出现1例出血性卒中,但为非致残性卒中。


  CEA组无死亡病例发生,CAS组1例大卒中患者于术后6个月死亡;两组总死亡率差异无统计学意义(0vs3.73%,P=0.26);CEA和CAS组患者随访24个月总卒中/死亡率,CAS组明显高于CEA组(13.55%vs4.22%,P=0.045),这可能与CAS组30天终点事件发生率较高有关。


  两组患者影响长期疗效的是血运重建术后的再狭窄,通过B超随访发现两组患者颈动脉超声>50%的再狭窄发生率,CAS组(14例,13.46%)明显高于CEA组(3例,4.22%)(P=0.043)。CAS组和CEA组术后6、12和24个月再狭窄的发生数分别为2、6、6例和0、1、2例。


3讨论


  卒中和卒中相关的死亡近年来越来越受到重视,是目前人群死亡病因的第三位。由于卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点,产生了巨大的社会经济负担。CEA是目前公认的治疗症状性和无症状性的颈动脉狭窄的金标准术式,可有效降低重度(70%~99%)颈动脉狭窄患者脑卒中的复发[16]。近年来CAS由于其微创,具有恢复快、局部并发症少、不会损伤颅神经等优势而受到关注,相关研究也表明CAS可有效预防颈动脉重度狭窄患者的卒中复发,但也有数据显示CEA术后患者具有更好的长期效果。由于各个实验设计标准、医师准入标准等的不同,关于CEA和CAS的争论依然是卒中预防措施的热点问题。本研究利用目前文献数据对CEA和CAS患者利用统一的标准进行随机分组,数据也显示CEA和CAS均可用于预防颈动脉狭窄患者的卒中预防。


  目前关于CEA和CAS比较的多个RCT在其实验设计和入组标准上各有差异。本研究对CEA组和CAS组患者实施手术操作的医师水平做了明确限制,这避免由于医师熟练程度不同而导致的临床结果的差异。颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中是全身动脉硬化性疾病的脑部表现,本研究涉及的患者具有较高的外周血管病、高血脂,心血管疾病的发生率;特别对冠心病做了明确限制,避免了由于潜在心血管风险而导致结果的偏移。本研究中CEA和CAS操作成功率达到了100%,术后30天数据显示,CAS组患者30天发生总卒中/TIA发生率(12.04%)显著高于CEA组(2.82%),这也与目前的文献数据一致;进一步对卒中的类型分析发现,两组的大卒中、小卒中差异无统计学意义;CEA组和CAS组30天死亡率差异也无统计学意义,但需要说明的死亡组仅出现在CAS组。CAS组术后卒中的主要原因可能与术中球囊扩张和脑保护装置对血管刺激以及术中动脉硬化斑块脱落有关。CEA组患者发生脑卒中可能与术中颈内动脉阻断后脑血流量下降、手术部位微血栓及动脉硬化斑块脱落有关,因此通过缩短术中操作时间、减少转流管的使用以及加强术中监测,可一定程度减少脑卒中的发生。关于CEA和CAS围术期心肌梗死并发症的发生,目前现有文献的评价结果主要是心肌酶谱的升高、患者的主诉症状和心电图的改变,因此在研究中可能纳入一些潜在的心肌缺血的高危患者,导致实验结果的偏移,这也是目前研究结果提示CEA具有更高的心肌梗死发生率的主要原因之一。本研究中病例均经过心血管的评估,排除了潜在的心血管风险,因此更能比较CEA和CAS两组的心血管并发症的实际情况,数据也提示CEA组(1.4%)和CAS组(0.9%)患者术后心肌梗死的发生率无显著性差异。


  CEA是通过切除手术斑块达到血流重建的目的,而CAS是通过合金支架的机械压迫达到改善血流的目的,两者的术式原理不同,其并发症也有不同。术后最常见的是高灌注综合征,本研究CEA组(11.27%)和CAS组(13.89%)发生率相似,主要表现为轻微头胀、头痛,给予甘露醇脱水治疗后均好转。CEA术中需切开颈动脉窦部更容易发生术后高血压(8.45%),而CAS由于颈动脉窦部持续受到自膨支架的压迫而更容易产生术后低血压(10.19%)。术后低血压等血流动力学异常使CAS组患者术后卒中的发生概率上升,并可能导致CAS患者长期死亡风险增加。此外,由于手术切口和穿刺口局部止血处理不当或其他原因导致局部血肿,术后血肿的发生率也不同(1.4%~26%),但处理不慎往往导致二次手术,增加医疗费用、患者住院时间,并发症发生率。本组患者CEA术后血肿发生率5.63%,CAS术后发生率9.26%,但均不需要进一步处理即自行吸收好转。CAS术后出现急性支架内闭塞1例,患者最终死亡。急性的支架内闭塞事件往往导致恶性结局,主要与术中操作相关。CEA术中损伤颅神经,发生率也不一致(2%~27%),这可能与不同的实验组手术操作规范及处理习惯不同有关。本组术中均使用微创器械操作,专用神经保护带保护路神经,并未发生一过性或永久性颅神经损伤。本研究中患者均无切口感染及深静脉血栓形成等并发症发生。

 

  数据表明CEA对于脑卒中的长期效果确定,但CAS的长期效果目前仍存在争议,经过进一步分析发现CAS组患者具有更高的卒中发生率和死亡率,但也有数据表明对于症状性颈动脉狭窄患者而言,CAS和CEA术后均能明确获益,而两组死亡率和致残性卒中发生率差异无统计学意义。本研究病例平均随访24.7个月,CEA和CAS组随访2年总卒中/TIA、同侧卒中、死亡发生率差异无统计学意义,但两组总的不良事件发生率即总卒中/死亡率,CAS组(13.55%)明显高于CEA组(4.22%),尽管术后卒中的发生均为非致残性卒中。目前多数RCT结果的中期结果也显示CEA和CAS预防卒中复发并无差异,但其随访期限均小于4年。影响颈动脉狭窄术后长期效果的主要因素是颈动脉再狭窄及因此导致的卒中发作,SPACE实验提示血运重建术后2年颈动脉再狭窄的风险CEA为4.6%,而CAS为10.7%,尽管仅有部分再狭窄病例导致卒中的发生。有的研究提示再狭窄率低于SPACE结果,这可能是目前关于颈动脉术后再狭窄的判断标准(50%或70%)、超声医师的技术差异等因素有关。研究表明术后再狭窄更多见是50%~70%的再狭窄,这也是不同研究再狭窄发生率差异较大的可能原因。本研究中认定>50%为再狭窄标准,通过B超随访发现CAS组再狭窄率明显高于CEA组(P=0.043),且术后再狭窄在术后12个月即开始出现。本组中再狭窄病例多与卒中/TIA复发有关,尽管CEA和CAS两组卒中/TIA发生率无显著差异。CEA术后再狭窄多与术后内膜增殖、术中损伤等因素有关,而CAS再狭窄多与支架压迫、扩张不完全、动脉硬化等有关。CAS治疗中残余狭窄<30%即可,而这也增加了术后>50%再狭窄发生概率。尽管自膨支架具有持续的扩张力,但对于参与30%的狭窄自膨支架能否在术后使颈动脉管径持续扩张至接近正常管径,目前仍无相关数据用于分析。本组数据显示再狭窄往往引起术后随访期间的同侧小卒中事件,但目前仍不能确定再狭窄与症状发生的具体关系,再狭窄的检测、原因以及是否引起严重的卒中事件仍需进一步研究;因此,术后规律的门诊随访及超声检测很有必要。


  本研究通过对入组病例标准、手术医师操作技能标准的限定,首次将CEA和CAS用于均质的病例,得出了有益的结果,证实CEA和CAS均可有效的预防卒中,但CAS具有更高的围术期卒中/死亡发生率,中期随访结果表明CEA具有更低的再狭窄率,而CAS的高再狭窄率往往导致术后患者卒中/TIA的复发。本研究是单中心实验研究,病例样本较少,代表性欠佳,因此本实验的长期效果仍需进一步研究,特别是多中心的RCT结果证实。


    2019/4/27 10:25:22     访问数:529
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