下肢静脉曲张及溃疡诊治的过去、现在及未来

  下肢溃疡(老烂腿)是常见的影响患者生活质量的疾病,常常和下肢静脉功能不全、动脉硬化闭塞和神经压力性有关[1],其中静脉相关的溃疡占较大比例。静脉溃疡的主要病理基础是先天的静脉壁及静脉瓣膜薄弱,或长时间站立、体力劳动、妊娠等引起静脉高压导致静脉瓣膜关闭不全,以及静脉血栓形成后综合征导致静脉阻塞或静脉瓣膜的破坏,引起远端肢体的静脉高压[2]。长期的静脉高压导致皮肤营养功能障碍,形成难以治愈的溃疡。


  传统的静脉曲张相关疾病治疗方法效果确切,但是创伤大、住院时间长,术后疼痛明显、遗留较多疤痕。随着医疗技术的发展,目前静脉相关的治疗已经逐步进入微创治疗时代。静脉曲张及溃疡治疗方法众多,如针对浅静脉曲张的开放或者微创手术,针对静脉回流障碍的介入手术和针对溃疡的创面处理等。总体趋势是从传统静脉高位结扎剥脱术到近期的激光、射频等微创治疗,以及现在逐渐开展的泡沫硬化剂注射术。治疗术式在不停地改进和创新,但不同的方法与治疗效果、费用、复发、创伤等方面各有特点[3]。


1、下肢静脉相关溃疡的临床诊断与鉴别


  有效的溃疡治疗的前提是诊断明确,因下肢溃疡病因繁多,治疗前需进行鉴别诊断。溃疡需在静脉性溃疡、动脉性溃疡、神经压力性溃疡以及感染性等之间进行鉴别[4]。


  静脉性溃疡的特点:溃疡通常较浅,一般不超过深筋膜,为浅表组织的营养障碍导致的溃疡。边缘不规则,溃疡常呈暗红色并伴颗粒样质硬肉芽组织,基底钙化或硬化,表面可有纤维蛋白凝胶状坏死。静脉溃疡多分布在静脉曲张严重或穿通静脉处,以足靴区为常见,可伴有周围区域的慢性炎症,表现为皮肤发红、脱屑、有渗液和结痂周围皮肤色素沉着过度、淤滞性皮炎或湿疹。症状多为剧烈瘙痒,自觉疼痛为轻至中度,根据局部的炎症和病人敏感性,疼痛有一定差异。静脉溃疡多无动脉缺血的表现,表现为远端动脉搏动、皮肤温度、甲床充血等良好。另外静脉溃疡还常伴有脂肪皮肤硬化症,主要表现为小腿内侧的硬化和纤维化,纤维化可伴有色素沉着和中心区域的白色萎缩或青斑样病变。随着时间的延长,硬化广泛,可能导致小腿环周样紧缩,进一步阻碍淋巴和静脉回流。


  动脉性溃疡的特点:多为动脉硬化或脉管炎性缺血,通常发生在远端部位(足趾)或受压部位。溃疡多为边界清晰,边缘平坦,呈“穿凿样”外观,溃疡区域常有干性坏死性焦痂覆盖,患处多为呈苍白、灰色或黄色,很少存在新组织或肉芽组织,溃疡区域可存在裸露的肌腱或骨骼。伤口周围皮肤发白或发紫,皮肤变薄,浅静脉清晰,驱血后浅静脉充盈缓慢,皮肤毛发稀疏或缺失。常伴发剧烈疼痛,疼痛可能局限在溃疡处,甚至累及足部。此外,外周脉搏减弱或消失,已经趾端毛细血管再充盈时间延长。


  神经压力性溃疡:多为周围神经性病变导致,常为糖尿病血管病变,患者痛温觉降低或无感觉,导致足部或足跟等部位的无感觉性受压,引起的局部组织缺血溃疡。溃疡多穿凿样外观,周边伴有较厚的胼胝内。糖尿病性神经病可伴有典型的爪状趾、夏科关节病和出汗减少等表现。根据是否有血管病变,伴或不伴肢体缺血表现。


  其他原因主要包括细菌,寄生虫、免疫性血管炎或肿瘤。若溃疡经过长期的正规创面处理而无好转,可考虑局部病理活检进行明确诊断。


2、静脉曲张及溃疡的辅助检查及诊断


  如果临床表现倾向于怀疑静脉溃疡,可以通过辅助诊断进行明确。超声是目前常选和首选的检查,具有费用低、方便快捷是其优点。超声不仅可以明确深静脉的通畅、返利和闭塞等,测量静脉支架、返流时间,还可协助标记曲张静脉和溃疡的关系,明确穿通支所在的精确部位。另外,还可以引导手术治疗。但超声的缺点是医生的检查技术和主观判断对诊断有重要的影响。


  CT也是下肢静脉常用的检查方法,CT静脉成像(CTV)包括直接法和间接法。目前常用的是直接法,可获得清晰的图像,图像质量高,但当血液呈湍流和无对比剂的侧枝血流汇入时,会导致图像假阳性。而间接法可以准确的显示所有静脉血流,但会图像质量差、模糊。目前4D-CTV也在不断的探索过程中,可以观察静脉血流的变化及流动状态,可以清晰的显示静脉随呼吸等扩张和塌陷,甚至可以完全替代静脉造影的作用,相信今后随着技术的发展,应用会越来越广泛。


3、静脉曲张及溃疡的处理方法的进展


  大隐静脉主干曲张及返流治疗方法包括传统的高位结扎加剥脱,新近的射频、激光或硬化剂。因有越来越多微创治疗方式可以选择,传统大隐静脉高位结扎加剥脱术应用越来越少。目前临床研究和经验认为微创治疗方式与传统的治疗方法对比,对于静脉曲张及静脉的溃疡愈合两者差别不明显,且微创手术有着操作简便、手术时间短、创伤小、恢复快的优点。对于非主干曲张静脉,目前也多选择微创治疗,传统的大切口静脉剥除已被小切口点式剥脱术、激光、旋切和泡沫硬化剂代替[5]。


  穿通静脉常是静脉溃疡经久不愈和复发的重要因素,穿通静脉结扎对治疗下肢静脉曲张合并的溃疡有确切的疗效。对于穿通支的闭合需是通过超声、CTV或造影确定交通静脉数量和部位,然后通过开放、腔镜、激光闭合、射频消融或超声引导下泡沫硬化剂注射来闭合,但后三者是目前公认的微创处理方法。静脉溃疡常伴有皮肤硬化,可导致相关曲张静脉难以触摸,使临床穿刺有一定的困难和盲目性,在这种情况下,可结合超声引导,提高静脉的穿刺成功率,同时超声可以监视泡沫的弥散,保证病变静脉充分的充填和避免过多进入深静脉。


  在近20年,泡沫硬化剂在下肢静脉曲张的治疗中越来越广泛。泡沫硬化剂是将硬化剂与空气采用Tessari法将混合配制成微泡沫后注射入曲张静脉,破坏血管内表皮细胞,联合进一步的压力治疗导致病变静脉的闭塞。泡沫硬化剂较单纯的液体硬化剂有较多有点:因具有很好的超声可视性,可联合超声进行精确的治疗;泡沫可排空血液、降低曲张静脉血流;药物使血管痉挛,使得硬化剂与静脉壁充分接触,提高了硬化剂的疗效,减少了用量;泡沫有空气栓塞作用,局部滞留时间长。注射后的加压包扎治疗也非常重要[6-7],我们的经验是弹力绷带加压5天,再转为弹力袜使用3个月,可明显提高曲张静脉的闭塞率。根据我中心的经验,大隐静脉主干、曲张静脉、和毛细血管扩张等均可使用泡沫硬化剂进行闭塞。

 


超声引导的大隐静脉主干微孔透皮缝扎


4、静脉曲张及溃疡的治疗的发展趋势


  目前根据多个中心报道,大隐静脉主干结扎剥脱、激光闭合或射频,结合曲张静脉泡沫硬化剂注射[8]。目前我中心大胆尝试单纯的微孔透皮缝扎大隐静脉主干结合泡沫硬化剂治疗,期望可以通过微创的方式,完全解决临床静脉曲张及静脉溃疡的难题。这种治疗方式可使此类静脉疾病可以采用简单硬化治疗手段来完成,无需住院、无需进手术室、无需麻醉,降低费用,简化治疗过程,使住院手术治疗转变为门诊治疗[8]。


  根据我中心的研究结果,统计了100例微孔缝扎大隐静脉及联合泡沫硬化剂注射患者,术后1年者主干闭合率达90%,不次于其他类型的手术。硬化剂注射并发症主要是为局部硬块和色素沉着为主,多达30%的患者会发生色素沉着,通常在硬化治疗后的1个月内变得明显,80%的患者中于2年内自发消退。已发生色素沉着过度的患者应避免治疗区域受到日照,可以尝试用激光来处理硬化治疗后的色素沉着。此外,有2例肌间静脉血栓,没有症状,未做特殊处理。无心肺、DVT等严重并发症发生。这种完全门诊式的治疗方式改变了传统静脉曲张及静脉溃疡的治疗模式,将可能成为今后发展的方向。


5、泡沫硬化剂使用的注意事项


  因硬化剂会破坏血管内皮细胞,对于伴有急性血栓形成/静脉炎征象的患者不易使用,因可增加炎症反应和深静脉血栓形成风险。目前药物对于妊娠患者仍不明确,不推荐妊娠期女性使用硬化剂。注射时避免注射进入动脉,本中心曾接受两位误注硬化剂进入动脉患者,缺血严重,尽管积极的进行相关的溶栓等手术,仍无法挽回肢体的部分坏死。另外,对于心脏存在卵圆孔未闭、室间隔未闭等状况是硬化治疗的相对禁忌证,因为泡沫硬化剂可以随血进入体循环,有动脉微栓塞风险。


  静脉注射完后给与静脉走行的偏心性加压包扎,并嘱患者立即活动下肢,可降低深静脉血栓形成的风险。弹力绷带加压包扎持续时间与静脉的治疗有密切关系,并可降低硬块和色素的发生。 另外,避免硬化剂注射入皮下,因大量的皮下注射硬化剂可导致皮肤局部坏死。


6、静脉回流障碍的腔内治疗


  部分静脉曲张和静脉性溃疡是静脉血栓形成后综合征(PTS)患者,为继发的静脉功能不全。此类患者病根在于深静脉的回流受阻,因此在治疗静脉溃疡前,需解决深静脉的回流。对于并发急性期的静脉血栓,可采用机械吸栓、导管溶栓等方式积极开拓深静脉,减少PTS发生;对于慢性深静脉闭塞,可以考虑球囊扩张及支架置入来重建静脉管腔。PTS不仅仅是导致静脉回流受阻,还会导致瓣膜破坏、静脉反流,因此对于此类患者,单纯的治疗深静脉的通畅和泡沫硬化剂闭塞曲张静脉是不够的,还应结合长期的压力治疗,避免溃疡的反复发作。


  综上所述,目前对于静脉曲张和静脉性溃疡的治疗方式多样,但总体方向是朝着创伤小、操作简单、经济实惠等方向发展。大隐静脉主干的高位透皮缝扎结合泡沫硬化剂注射,可以解决绝大多数的静脉曲张及溃疡问题。是目前发展的方向。明确溃疡的病因诊断是治疗成功的关键。对于合并深静脉回流障碍的患者,应先恢复正常深静脉回流血流,再进行浅静脉的硬化剂注射治疗。


    2019/4/27 7:34:27     访问数:395
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