基础PR间期对CRT患者的预后意义

  心室再同步化(CRT)治疗心力衰竭经过近20年的临床实践,已经被大量研究证实了其有效性,使无数心衰患者从中获益。基础PR间期延长带来的房室收缩的不同步对心衰患者产生不利影响,其对CRT治疗的预后意义是近年研究的热点,本文就这一方面作一综述。


  PR间期指心电图中从P波起点到QRS波起点之间的时程,历时0.12-0.20s,PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间间期,包括激动在心房内、房室结、希氏束和心室内传导系统传导时间的总和。心电图报告自动分析各导联平均的PR间期,如果PR间期延长(PR间期>200ms)说明房室传导迟缓,代表心脏传导系统退行性病变的早期阶段,或常预示着心脏存在潜在的结构性病变。


一、人群中PR间期的延长与预后不良相关。


  PR间期>200ms可诊断为一度房室传导阻滞。以往观点认为单独的PR间期>200ms属于良性病变。之前的调查是在军人或者年轻人中进行。美国国家健康和营养调查报告认为PR间期和全因死亡率以及心血管死亡不相关。但近年的一些研究结果正逐渐转变这种认识,中老年人PR间期的延长可能与长期的预后不良正相关。一项对健康的老年人的研究,从1997年到1998年入选了3075名参与者,平均年龄74±3岁,52%为女性,之后通过每半年一次的电话随访以及第1-6,8,10,11年的临床检查,随访进行了14年到2011年截止。应用 Cox比例风险模型的多变量分析PR间期与10年心衰风险、房颤以及全因死亡率关系。结果发现,PR间期每增加29ms,10年的心衰风险增加13%,(95%可信区间,1.02-1.25),PR间期>200 ms,10年的心衰风险增加46%,(95%可信区间,1.11-1.93),未发现PR间期>200 ms与10年房颤风险 (风险比 1.26; 95% CI, 0.99 to 1.61)和全因死亡率增高相关(风险比 1.16; 95% CI, 0.96 to 1.39.)。(图1A、B、C)

 

 

 


图1.
   基础PR间期 ≤200 ms 和 >200ms 的两组人群10年随访生存曲线.

Figure 1A 两组PR间期人群的心力衰竭事件曲线。
  Figure 1B 两组PR间期人群的房颤事件曲线。
  Figure 1C 两组PR间期人群的全因死亡率曲线。
  均校正了年龄、性别、种族等因素


  分析弗拉明汉研究的数据也得出了类似的结论。在长达30年的随访中发现,PR间期>200ms的人群,每万人房颤的年发生数,起搏器植入数和死亡例数分别为是140例(95%可信区间,95-208),59例(95%可信区间,40-87),333例(95%可信区间,260-428);而PR间期<200ms的人群每万人房颤的年发生数,起搏器植入数和死亡例数仅为36例(95%可信区间,32-39),6例(95%可信区间,5-7),和129例(95%可信区间,123-135)。PR间期延长带来相应的绝对风险增加值分别1.04%(房颤风险)、0.53%(需要起搏器植入)和2.05%(死亡)。通过多变量分析,PR间期每增加20ms,伴随调整后的风险比为1.12 (95% CI, 1.02–1.22; p=0.018) 房颤,1.22(95% CI, 1.14–1.30; p<0.001) 起搏器,1.08 (95% CI, 1.02–1.13; p=0.005) 死亡。


  可以说基础PR间期>200 ms的老年人,10年的心衰风险增加46%。普通人群中PR间期>200ms者,在调整其他因素后的30年的房颤风险增加2倍,需要起搏器植入风险增加3倍,死亡风险增加1.4倍。


二、心衰患者PR间期延长者预后更差


  PR间期延长可将其后的T波及跨二尖瓣血流的E峰推后,使E、A两峰更加融合,犹如E峰被A峰切尾,降低左室充盈的速率。二尖瓣关闭延迟,造成舒张期的二尖瓣反流,影响左室充盈,不利于舒张性心衰和收缩性心衰的预后。Companion研究将1520例心衰患者,按PR间期 < 200 ms或 PR ≥ 200 ms分为两组,后随机接受治疗。结果显示心衰伴PR间期延长的患者主要终点事件如心衰住院和死亡率更高。

 

三、心室再同步化治疗(CRT)纠正PR间期延长带来的不良血流动力学

 

  心室再同步化治疗(CRT)的房室+双室优化起搏可以纠正PR间期延长带来的不良血流动力学。起搏器植入后,将A-V间期程控缩短,可使E峰提前,恢复两个独立的E峰、A峰,使心室舒张优化,心功能改善。心脏超声测量心室舒张期二尖瓣血流E峰和A峰间的重叠比例可以定量的分析房室不同步的程度(图2)。Minamiguchi  的研究分析了房室不同步的程度和CRT应答的联系。研究连续入组了 48 例窦律的CRT患者。观察6个月后的应答,其中48%的有CRT应答,通过多变量分析发现,E和A的峰重叠率是预测CRT应答的独立因子(相关性 1.03, 95% 可信区间 1.01 -1.06, p = 0.01)。E和A的峰重叠率>33%的CRT应答率为73%,而重叠率<33%的应答率仅为27%,(73% vs 27%, p = 0.002)。在基线水平更多程度的E和A的峰重叠(>33%),更可能出现对CRT应答,提示如果病人的AV延迟更明显,对CRT治疗的应答率可能会更高。


图2心脏超声检查测量E峰和A峰重叠率


四、基础PR间期延长是CRT患者预后不良的预测因子


  与PR间期正常的心衰患者相比,PR间期延长的心衰患者虽然出现CRT治疗答应的可能性更大并能从中显著获益,但自身预后差的基础劣势并没有被CRT治疗完全抵消。


  最近发表在《Heart Rhythm》上的一项来自美国和波兰的对照性研究就对基线心电图PR间期正常(<200ms)及延长(≥200ms)患者的临床结局以及对CRT的应答作了对比。 该研究共纳入了283例患者(PR间期正常者158例,PR间期延长者125例),记录他们自身的基线PR间期存档,接受CRT植入术后,进行3年随访。研究人群中女性患者占24.7%(平均年龄66±13岁,左室射血分数24%±7%)。通过单变量Cox比例风险模型的分析发现,基线PR间期是复合终点(全因死亡率、心衰住院率、左室辅助装置植入和心脏移植)的预测因子(危险比 1.49,95%可信区间1.02-2.17,P =0.04),但未在多变量分析中得出类似结论(图3A、B)。另外,基线PR间期也是心衰住院率的预测因子(单变量分析:危险比1.6,95%可信区间 1.1-2.4,P=0.02;多变量分析:危险比1.6,95%可信区间 1.0-2.3,P=0.03,图3)。与PR间期正常的患者比,PR间期延长的患者心室重构逆转率(即左室射血分数提高≥10%)更低(64% vs. 77%,P=0.057),尤其中心电图呈非左束支传导阻滞者差异更显著(41% vs. 68%,P=0.03,图4A、B)。


图3  两组患者(PR间期<200msec与PR间期≥200msec)生存曲线对比

 A两组患者(PR间期<200msec与PR间期≥200msec)无复合终点事件生存曲线
 B两组患者(PR间期<200msec与PR间期≥200msec)无心衰住院事件率对比图

 


图4 患者伴/不伴左束支传导阻滞无复合终点事件生存曲线对比图 。

A伴左束支传导阻滞无复合终点事件生存曲线
 B不伴左束支传导阻滞无复合终点事件生存曲线


  该研究结果表明,在CRT患者中,基线PR间期延长是预后不良及心室重构逆转率低的独立预测因子,尤其是心电图呈非左束支传导阻滞样图形的患者。在这个研究里,PR间期延长更多见于男性,有缺血性心脏病,房颤,非左束支阻滞,且较少服用ACEI,所有这些因素可能与CRT治疗后预后较差有关。


  CARE-HF试验显示,无论给予了何种治疗(CRT或口服药物),PR间期延长是预后不良的独立预测因子。在CARE-HF试验里,尽管治疗后的平均PR间期显著缩短,在随机治疗后3个月的PR间期仍然是不良事件的预测因子,这意味着PR间期缩短是CRT治疗有效的指标之一,其对预后的相关程度甚至强于QRS时间的缩短。而基线水平的QRS仅仅是较低效能的预后预测指标。

 

  对Companion研究数据二次分析的也支持了CRT治疗对PR间期延长的心衰患者有益这个观点。Companion研究纳入1520例有CRT适应症的患者,按PR间期 < 200 ms或 PR ≥ 200 ms被分为两组,后随机接受最佳药物治疗或CRT治疗。评价终点是全因死亡率和心衰住院率。入组的患者中,PR间期延长占52%。研究显示心衰伴PR间期延长的患者主要终点事件如心衰住院和全因死亡率更高。CRT治疗同口服药物治疗相比,PR间期正常或延长的两组心衰患者均获益,PR间期延长的患者从CRT的治疗中获益更大,相对风险下降46%, (P <0.01) ,PR间期正常组相对风险下降29%,(P=0.02)。


  MADIT-CRT研究对基线水平PR间期是否影响非左束支传导阻滞患者对CRT-D治疗的反应进行比较,研究纳入非左束支传导阻滞(非LBBB)537例患者,跟据PR间期分为两组,一组 PR间期 <230 ms有438例 (占78%),另一组PR 间期≥230 ms)有96例  (占22%)。主要终点是心衰和死亡,次要终点是心衰住院和全因死亡率。Cox比例风险回归模型比较了  CRT-D和ICD 的治疗效果。在 非LBBB伴PR间期延长患者中,  CRT-D同ICD相比, 降低了 73% 的心衰/死亡风险(危险比, 0.27; 95% 可信区间, 0.13–0.57; P<0.001),降低了81% 的全因死亡率风险(风险比, 0.19; 95% 可信区间, 0.13–0.57; P<0.001)。在非LBBB伴PR间期正常患者中, CRT-D 的治疗同ICD相比,增加心衰 /死亡风险的倾向 (危险比, 1.45; 95% 可信区间,0.96–2.19; P=0.078) 和超过 2倍的死亡率 (危险比, 2.14; 95% 可信区间, 1.12–4.09; P=0.022)


  这些数据表明对非LBBB伴PR 间期延长的心衰, 应用 CRT-D治疗是有益处的。而对非LBBB伴PR间期正常的心衰,CRT-D的治疗或许有害。


  综上所述,人群中PR间期的延长与长期预后不良相关。心衰患者PR间期延长进一步削弱的心室功能。基础PR间期延长是CRT患者预后不良的预测因子。植入CRT的患者中存在基线心电图PR间期延长的,CRT治疗可改善房室不同步,改善心功能,改善预后。但这些伴有PR间期延长的CRT患者的远期预后却与其他CRT患者不尽相同。这些研究结果值得我们学习和借鉴。


    2019/4/21 11:50:06     访问数:442
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