生物可降解聚合物涂层支架真的优于永久聚合物涂层支架吗?

作者:陈淮沁[1] [2] 何森[1] [2] 
单位:新加坡国大医院[1]
新加坡国大医院[2]

  与裸金属支架相比,第一代永久聚合物(durable polymer, DP)涂层药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)被证明在减少血管造影及临床再狭窄方面是有效的,但由于血管愈合及再内皮化的延迟可以导致晚期与极晚期支架血栓形成,这一问题一直令人困扰。DP涂层被认为是引起血管壁慢性炎症反应的重要原因,可以导致迟发性事件。新型生物可降解聚合物(biodegradable polymer,BP)涂层的DES,与DP涂层的支架相比,可以类似或更好地控制药物输送及释放,而且没有DP的长期后遗症,因此在减少长期不良事件方面,理论上优于DP-DES。BP-DES研发的目标是将DES的有效性与裸金属支架的长期安全性结合起来。


  目前市场上有众多的BP-DES,从早期较厚的不锈钢支架,如biolimus洗脱支架(BioMatrix;Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)。聚合物涂层降解时间从3个月至12个月以上不等。一般来说,生物可降解聚合物有三种类型:聚乙醇酸(polyglycolic acid,PGA)、聚乳酸(polylactic acid,PLA)和聚乙醇酸聚乳酸共聚物(poly glycolic-co-lactic acid,PLGA)。PGA和PLA分别含有乙醇酸和乳酸,它们最终通过三羧酸循环中酶的作用转化为水和二氧化碳,并通过呼吸系统排出。与PGA相比,PLA具有更强的抗水解能力,在PLGA共聚物中增加PLA将会使降解延迟。


  BP-DES被声称最大的优点是1年之后聚合物完全降解,没有残留物导致持续的长期血管炎症。已有许多研究比较了BP-DES和DP-DES的有效性及安全性。第一个这样的研究是LEADERS试验,其对比了BioMatrix0.0001,优势性p =0.069。此外,在第1-5年随访期间,极晚期支架内血栓形成在BP-BES组也明显低于DP-SES组 (0.7% vs. 2.5%,p=0.003)。


  众所周知,市场上有多种BP-DES,而它们的临床表现各不相同。与钴铬合金依维莫司洗脱支架 (cobalt-chromium everolimus-eluting stent,Co-Cr EES)相比,BP-BES支架具有更高的支架血栓发生率7。这主要是由于Co-Cr EES的支架梁较薄(81μm),并且其多聚物药物载体为新型的非炎症性超纯氟化共聚物;而BP-BES支架的不锈钢金属梁较厚。


  裸金属支架时代的早期研究已经证实较薄的支架梁在减少再狭窄和靶血管重建等方面优于较厚的支架梁。SORT OUT VII研究在未选择的患者中比较了Orsiro支架(支架梁较薄,BP sirolimus-eluting stent)与Nobori®支架(支架梁较厚,BP biolimus-eluting stent,Terumo Corp.),结果显示Orsiro支架与支架血栓风险降低相关(0.4% vs. 1.2%,p=0.03)3。在BIORESORT实验中,比较了三种支架梁较薄的支架,即Orsiro支架、SYNERGY支架与DP zotarolimus-eluting stent,结果发现在接受Orsiro或SYNERGY支架治疗的患者中(二者均为BP-DES),12个月时的靶病变失败率为4%,而在DP zotarolimus-eluting stent组的失败率为5%,但组间无统计学差异4。最近,一项纳入16个随机对照试验的荟萃分析对BP-DES及第二代DP-DES进行了比较,结果显示即使考虑了使用的抗增殖药物的类型、支架平台、聚合物降解/药物释放动力学、支架厚度和双重抗血小板治疗的持续时间等,二者有着相似的安全性和有效性。


  虽然所有关于新一代支架梁较薄的BP涂层药物洗脱支架的比较研究都显示其临床效果与第二代依维莫司洗脱支架相同,但一个例外是BIOFLOW V试验,这项研究表明,在1334名随机患者中,BP-SES支架(Orsiro,BP组)优于Co-Cr EES支架(DP组),靶病变失败率显著降低(4% vs. 7%,p=0.03);这种差异在入组后30天就被观察到,主要是由心肌梗死的差异造成的;在12个月的主要终点,BP组的靶病变失败率为6%,而DP组为10%(p=0.04)5;尽管目前结果有利于BP组,但把这归因于生物可降解聚合物的时候必须谨慎小心。因此,只有在1年左右聚合物完全被降解后,并在后续长期随访研究中才能得到Orsiro支架及其生物可降解聚合物的真正结果。


  由于不同DES支架之间的变量较多,任何直接比较研究的结果只能应用于正在研究的支架。生物可降解聚合物技术具有降低血管炎症和新发动脉粥样硬化、迟发支架血栓形成和再狭窄的潜力,这些将继续引起对该领域的关注。从长远来看,这是否会转化为安全效益还需要更长期、更大规模的研究来验证。


    2019/4/8 10:14:33     访问数:460
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