机械辅助循环的现状及问题

作者:唐建军[1] 周胜华[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

  机械循环辅助(Mechanical Circulation Support,MCS)始于20世纪50年代,随后,美国国家卫生研究所(NIH)开始的人工心脏研究计划(the Artificial Heart Program)为MCS发展奠定了基础【1】。经60余年的发展,目前,机械循环辅助已成为心源性休克、晚期心衰等心血管危重症治疗领域进展最迅速的方向。


  MCS具有改善危重病人血流动力学的重要作用【2】。其在部分替代心脏泵功能的同时,可使心脏处于休息,作用迅速肯定,是危重心血管疾病治疗的重要选择。


  临床根据MCS装置可分为短期和长期MCS;按植入入方式又分为植入式和非植入式,或经皮和外科手术途径:


一、短期MCS


  短期MCS可通过外科手术或经皮途径置入,可作为短期循环辅助,待病情稳定后拔出或转入长期MCS。主要的短期MCS有:

 

  1.IABP


  IABP是临床应用最广泛的MCS技术。2012年前,AHA和ESC对IABP在CS中的应用作为一类推荐。但是,2012年的IABP-SHOCK II研究结果显示,心源性休克常规使用IABP不能降低30天和1年的病死率【3】,2018年IABP-SHOCK II Trial 6年随访结果再次显示,IABP也没有降低6年的死亡率[4]。因此目前指南不推荐心梗患者常规应用IABP。但急性心梗合并严重二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,或者不能得到ECMO等MCS时,可考虑使用IABP。


  2.ECMO


  心源性休克合并心衰或/和呼吸衰竭时,应考虑ECMO。对心源性休克合并短期内难以纠正的缺氧,或者心肺复苏的病人,临时MCS中VA-ECMO可作为首选。根据ELSO (Extracorporeal Life Support Organization)的数据,因心脏原因使用ECMO病人,56%可成功脱离ECMO, 41%可存活出院。但目前缺乏评估ECMO的随机研究[5]。


  3.经皮VAD

 

  目前临床使用的经皮VAD装置主要有TandemHeart(Cardiac Assist, Inc,Pittsburgh, PA),Impella 2.5,5.0 (Abiomed Europe, Aachen, Germany)。还有部分仍在临床试验阶段的装置。关于经皮MCS的研究比较少,部分回顾性研究显示:与IABP比较,经皮MCS的CI ,MAP更高,PCWPs低;但出血的风险高,同时没有降低死亡率[6]。


  4.右心室辅助

 

  临床治疗右心功能不全的MCS 装置主要有The Impella RP (Abiomed Europe) 和The Tandem-Heart。Impella RP的作用原理与经皮左室辅助装置类似,将右室的血引出后,通过肺动脉内回输而达到右心室辅助作用。Impella RP的ECOVER RIGHT研究正在进行中。

 

二、长期MCS


  长期MCS作为移植前辅助在1998年即获得FDA正式认证。随后REMATCH研究显示,与药物治疗比较,长期MCS可提高心衰病人2年的生存率[7]。目前临床使用的都是连续血流装置,该装置包括两根管道,一根与左室连接作为血流引出管道,一根与升主动脉连接作为血流引入管道。长期MCS可提供5-10 L/min的流量支持。根据血泵的工作原理,分为轴流泵,主要有:Thoratec HeartMate Ⅱ LVAD、Jarvik 2000 FlowMaker、MicroMed DeBakey HeartAssist等 。离心泵,有:HeartWare HVAD、EvaHeart LVAD等。


  作为重要心脏支持技术,近年来MCS虽取得了大量进展,但仍存在许多问题擅待解决:


  1.已有的装置,均存在明显不足,限制了其临床应用。MCS的技术创新尤其重要,也是提高MCS效果的关键。


  2.循证学证据有限。MCS技术,如ECMO,VAD等对生存率的影响等,目前尚不明确。


  3.受限于装置的材料及技术,MCS相关并发症发生率仍然较高。


  4.我国具备独立完成MCS治疗的中心数量逐年增加,但生存率及并发症率与国际有一定差距,提高MCS管理水平是当务之急。新近的研究显示,在美国,MCS量大的医院并发症发生率较量少的医院低[8]。因此,MCS量大的医院对初开展的医院的技术帮助,以及对适应症的严格把握,尤其重要。


  5.关注MCS植入病人的社会、心理管理。研究显示,VAD植入后患者心理健康状况与不良心血管事件相关[9]。因此,在关注MCS植入及管理技术的同时,也应重视对MCS植入病人,尤其是长期装置植入病人的社会、心理方面的管理。


  随着技术不断进步,装置的成熟,循证学证据的积累,作为重要的技术手段,MCS终将成为危重心血管疾病的最终目的性治疗方案。


    2019/4/7 22:21:53     访问数:446
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