预防性脑脊液测压引流在胸腹主动脉替换手术中的脊髓保护作用

  胸腹主动脉替换手术后脊髓截瘫是灾难性并发症,严重影响患者术后早期和远期生存率,急性脊髓缺血(Acute spinal cord injury, SCI)是其主要原因。改善脊髓供血是预防手术后截瘫的主要治疗方法[1]。研究表明提高平均动脉压会增加脊髓供血,但过高的血压会增加主动脉手术后出血的风险,另外通过收缩小动脉和增加外周血管阻力来提高平均动脉压可能会加重脊髓缺血,严重者诱发脑水肿和意识障碍[2]。早在1962年,通过动物实验发现脑脊液引流(cerebrospinal fluid drainage,CSFD)减低脊髓内压力,可以增加脊髓供血[3]。CSFD于上世纪90年代后应用于主动脉手术中脊髓缺血的预防和术后截瘫的治疗,尽管其对脊髓的保护机制并未明确阐明,单独应用或协同其它神经系统管理方法都被国外一些医学中心证实其临床安全性和有效性[4-6]。本研究首次报道中国人群术前预防性CSFD对胸腹主动脉替换手术中脊髓保护的作用,以及此项操作的安全性,旨在制定适合国人的标准管理策略。


材料方法

 

  1.1临床资料:


  2009年2月到2016年7月在首都医科大学附属北京安贞医院择期行胸腹主动脉替换手术患者,手术方式均采用常温非体外循环。患者分两组:2009年2月到2014年10月术前未常规放置CSFD为对照组;2014年11月到2016年7月术前常规放置CSFD为CSFD组。CSFD组为心血管麻醉医师在手术室全麻后进行腰大池穿刺留置引流管,穿刺点为L3-4或L4-5椎间隙,连接压力调节瓶的零点和腋中线持平。术中持续监测CSFD压力≤10mmHg,压力增高时依靠重力引流,引流速度10~15ml/h,引流总量≤300ml/24h。术后没有发生截瘫患者,72h去除CSFD;发生截瘫患者延长48h。动脉破裂、休克、急性创伤、活动性感染、腰椎病变和术前已有截瘫的患者不放置CSFD。CSFD后发生颅内感染、气颅和颅内血肿等并发症者去除。所有入选患者均得到安贞医院医学伦理委员会批准。


  1.2手术方法:


  手术采用常温非体外循环,经胸腹联合切口和腹膜外入路,将人工血管的一根10mm分支血管与左髂总动脉端侧吻合,建立降主动脉和髂动脉旁路循环。阻断该分支血管,开放髂动脉。近端吻合:在左锁骨下动脉以远主动脉弓降部置近端阻断钳,于瘤颈处以远置远端阻断钳。胸以下停循环。近端阻断钳以远横断降主动脉,将降主动脉近端与四分叉血管主血管端端吻合。远端阻断钳近端横断腹主动脉,并纵行切开瘤体,清除血栓或夹层内膜片,切除多余瘤壁。将肋间动脉开口的胸降主动脉和腹主动脉上段重新缝合成一管道,重建肋间动脉,再与四分叉血管的8mm分支端端吻合。髂动脉分叉上方阻断腹主动脉。于左肾动脉后方纵行切开余下瘤体。清除血栓或血管内膜片,确认腹腔脏器分支。将腹腔干动脉、肠系膜上动脉、右肾动脉开口游离成岛状血管片,与主血管远端吻合。排气后,开放四分叉主血管,恢复上述脏器血供。将左肾动脉单独与另一根8mm分支血管端端吻合。充分排气,开放该分支血管,恢复左肾供血。远端吻合:分别阻断双侧髂动脉,右下肢停循环。将另一根10mm分叉血管与右髂动脉端端吻合。排气后开放右髂动脉,恢复右下肢血供。连续缝合左髂动脉近端。完成置换。


  1.3 术后早期并发症诊断[7]:


  急性呼吸功能不全(Acute Respiratory Dysfunction, ARD)指术后72h内发生的低氧血症(PaO2/FiO2<150),术前无肺部疾患并除外术后心源性肺水肿、肺栓塞及肺部感染等因素;急性肾功能衰竭指24h尿量<400ml,血肌酐>200umol/L,需要肾脏替代治疗(Renal Replacement Therapy, RRT);肝功能不全指术后1w内出现GPT>200U/L、TBIL>50mmol/L及LDH>500U/L;消化道出血指咖啡样胃液和柏油样便,潜血实验阳性;脑部并发症:轻度为一过性脑功能紊乱,指术后苏醒延迟,一过性的烦躁和谵妄,重度为脑梗塞包括一侧偏瘫和昏迷,由头颅CT扫描证实;脊髓损伤在完全清醒后尽早判断,单侧下肢、双侧下肢和四肢的感觉活动障碍,确诊和肌力分级由神经科医师根据临床症状和神经系统检查协助完成,除外术前因肢体缺血、脑梗死史及术后脑部并发症所致的肢体活动和感觉障碍;医院死亡为术后30d内医院死亡的患者。


  1.4 统计学方法:


  应用SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析及处理。计量资料数据以均数±标准差表示,组间比较应用t检验;计数资料以例数表示,使用卡方检验;采用多因素Logistic回归模型分析术后脊髓损伤的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。  

   
结果


  2009年2月到2016年7月常温非体外循环共完成153例胸腹主动脉替换手术,平均年龄38±10岁(19~63岁),高血压病史41.2% (63/153),马凡综合征21.6% (33/153),白塞氏病1.3% (2/153),既往主动脉手术史53.8% (87/153),包括二次手术80.5% (70/87),三次手术18.4% (16/87),四次手术1.1% (1/87)。平均手术时间9.7±2.4h。


  对照组75例,截瘫发生10例,发生率13.3% (10/75)。CSFD组78例,截瘫发生2例,发生率2.6% (2/78),明显低于对照组,差异有统计学意义 (2.6% vs 13.3%, p<0.05)。对照组75例,医院死亡5例,死亡率6.7% (5/75)。CSFD组78例,医院死亡1例,死亡率1.3% (1/78),低于对照组,但差异没有统计学意义 (1.3% vs 6.7%, p>0.05),两组临床资料比较见表1。


  多元Logistic回归分析未发现截瘫的独立危险因素,多元Logistic回归分析显示CSFD为脊髓损伤的保护因素 (O R 0.171,95%CI 0.036~0.809),见表2。


表1  胸腹主动脉替换手术CSFD组和对照组临床资料比较


表2  胸腹主动脉替换手术CSFD对截瘫影响因素分析

 

讨论


  胸腹主动脉替换手术中脊髓缺血的病因并不清楚,很多影响因素会引起脊髓缺血。手术方法的改进,截瘫的发生率降低,但仍有发生。T8-L1是脊髓供血重要作用的肋间动脉,Zoli等报道肋间动脉受损程度是最主要高危因素[8],国内报道术中重建多支肋间动脉可以降低截瘫发生率[9]。主动脉夹层患者中,肋间动脉起自假腔,假腔很快血栓化也是脊髓缺血的主要原因[10] 。手术中和术后应用肝素防止肋间动脉和其它脊髓供血动脉形成血栓也是预防脊髓缺血的方法之一。另外因手术中分次阻断主动脉,难以避免脊髓的缺血缺氧,导致神经功能损伤,增加其远端灌注也是常用的办法[11]。患者自身病变特点也是脊髓缺血的高危因素,日本Ninagawa等报道胸腹主动脉瘤腔内修复患者截瘫危险因素包括既往腹主动脉瘤修复史、低血压时间长、胸主动脉硬化严重、髂动脉受损 和覆膜支架过长[12]。Katayama等的另一项研究也支持低血压、糖尿病和支架覆盖T9以下是脊髓缺血的危险因素[13]。我们的研究未发现脊髓缺血的危险因素,和Tabayashi等的研究结果相似[14]。原因之一可能是我们的研究中没有脊髓影像学的资料,脊髓供血情况没有评估,另一个原因可能与我们的胸腹主动脉瘤患者平均年龄在40岁以下,术前合并糖尿病变少,动脉硬化影响小有关。


  CSFD在神经外科和麻醉科应用历史长,操作技术已非常成熟。1962年的脊髓损伤动物模型证实,CSFD可以缩小脊髓缺血损伤的面积[15]。九十年代后开始用于胸腹主动脉手术中脊髓缺血的预防和治疗,动脉瘤手术中,主动脉的阻断可以引起脊髓的供血不足导致神经功能受损,阻断结束后血流增强又引起再灌注损伤,虽然脊髓损伤机制并不明确,但CSFD通过降低颅内压力,增加脊髓灌注压是其保护作用机理之一。国外大型临床中心也证实了CSFD的安全性和有效性[16]。通过降低颅内压力,CSFD还可以改善脊髓缺血的严重程度[17],对截瘫有治疗作用。Meta分析显示早期截瘫的治疗效果要好于迟发性截瘫的效果。


  CSFD在不同医学中心应用的时机和目的并不相同,本研究在胸腹主动脉手术前常规放置CSFD,不同于一些研究只在高危人群中放置。结果发现术前常规CSFD可以明显降低手术后截瘫的发生率 (13.3% vs 2.6%, p<0.05),对脊髓缺血有保护作用,尤其是动脉硬化轻的年轻患者。虽然很多药物也证实对脊髓有保护作用,克里夫兰医学中心CSFD同时使用腔内注射罂粟碱,截瘫发生率明显下降[18]。我们的研究未使用药物,采用单独观察CSFD的保护作用。


  CSFD是一项复杂的操作,要避免因腰椎穿刺导致的神经损伤、压迫性颅内血肿、过度引流导致的颅内出血、逆行感染引起的脑膜炎等严重并发症,并保证术中和术后的引流通畅,目前仍需要由经验丰富的心血管麻醉医师操作。 1107例CSFD并发症统计结果显示,脑脊液漏发生4.5%,发病率最高。我们的研究未发现并发症,观察例数少是原因之一,操作者技术和设备的选择也是原因之一。今后会更多地研究如何安全合理正规使用CSFD, 为患者和社会造福。


    2019/4/4 11:21:47     访问数:564
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