强化降压治疗对降低卒中风险的意义

作者:陈鲁原[1] 
单位:广东省人民医院[1]

  我国40~74岁成人的卒中发病率从2002至2013年以每年8.3%的速度增长,对我国慢病控制造成了极大的疾病和经济负担。卒中防控形势十分严峻。高血压位居我国卒中的可控危险因素之首。通过分析我国有关卒中的27项研究中的5项可控危险因素,结果发现高血压的危险比为2.75-5.47,高于血脂异常、肥胖、糖尿病和吸烟。由此可以看出,脑卒中风险与高血压的预防和控制密切相关,而降压治疗对卒中死亡率的降低具有最实质性的影响。尽管如此,高血压的预防、治疗和控制仍然存在关键的临床问题。


脑卒中一级预防的降压目标值


  在控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动(ACCORD)和收缩压干预试验(SPRINT)之前,为了预防包括卒中在内的心血管疾病(CVD)事件,还没有令人信服的随机对照试验来解决血压降低目标值的问题。


  ACCORD的降压分支研究入选4733名2型糖尿病患者,随机分入强化治疗组(SBP<120 mmHg)和标准治疗组(SBP<140 mmHg)。强化治疗组一年后随访的平均SBP为119.3 mmHg,标准治疗组为133.5 mmHg。其结果是两组在主要复合终点或组成其的大部分次要终点方面没有显著性差异,但降低了两个密切相关的次要终点即卒中和非致死性卒中的发生率,需要治疗89例患者5年能够预防1例卒中的发生。


  SPRINT研究的设计与ACCORD研究十分相近。共有9361名SBP为130-180mmHg且有高CVD风险的患者被随机分为两个SBP靶目标组,分别为<120mmHg和<140mmHg。1年后,强化治疗组和标准治疗组的平均SBP分别为121.4 mmHg 和136.2 mmHg。强化治疗组的主要复合终点发生风险降低了25%,全因死亡风险显著降低27%。特别值得一提的是,糖尿病前期亚组的患者通过强化降压也可以获得类似的益处。


  一个令人意外的结果是两组卒中发生的风险并没有显著差异(强化治疗每年0.41%;标准治疗每年0.47%),这同样包括在≥75岁的亚组人群。这可以解释为该研究已排除了合并糖尿病、卒中史的患者,可能需要更大的样本量才能够体现卒中一级预防的效果。如果将SPRINT与ACCORD两项研究的卒中数据汇合起来进行分析,卒中的相对风险减少41%,支持积极降压可以避免发生卒中。


  我国的CSPPT(中国脑卒中一级预防试验)的主要研究终点为首次卒中,平均随访4.5年。该研究的事后分析显示,在无相关临床疾病(心血管疾病、糖尿病和肾功能降低)的17 720例高血压患者中,SBP和首次卒中的风险之间的相关性遵循U型曲线。相比平均SBP在120-130mmHg(平均为126.2mmHg)范围的受试者,第一次卒中的风险不仅在SBP为130-135mmHg(平均为132.6mmHg)或135-140mmHg(平均为137.5mmHg)的受试者中是增加的,在SBP<120mmHg(平均为116.7mmHg)的受试者中也是增加的。因此,SBP目标值120-130mmHg,相比于SBP<120mmHg或130-140mmHg的目标值,可以使发生第一次卒中的风险最低。对年龄、性别和治疗组进行分层后的各亚组中也发现了相似的结果。


  SPRINT采用了自动化血压测量技术(AOBP),其测量值较一般诊室血压低5~10 mmHg左右,提示临床中可能需要高于120 mmHg的SBP目标。综合ACCORD、SPRINT和的CSPPT三大降压研究,可以认为在条件允许的情况下,应采取强化降压的治疗策略;SBP降至120-130 mmHg可能在有效性和安全性之间达到最佳平衡,以取得预防脑卒中风险的最大获益。

 

高血压指南对降低卒中风险的影响


  在2014年至2018年期间,已有多个主要的高血压实践指南发表或修订。2018年ESC/ESH指南、2017年AHA/ACC指南和2018年我国的指南都强调了心血管疾病风险在血压治疗中的作用。不仅如此,AHA/ACC指南还十分重视一些最新的循证证据,特别考虑了降低血压以降低卒中风险。预计这些指南将对卒中的减少产生显著的影响。


  2018年中国指南增加130~139/85~89 mmHg范围,列入危险分层表;将糖尿病区分为无并发症的糖尿病和有并发症的糖尿病;疾病史增加了慢性肾脏疾病(CKD),并按照CKD 3期和CKD 4期进行了区分。这是因为CKD 3期(为靶器官损害)和无并发症的糖尿病患者,如果血压在130~139/85~89 mmHg范围,属于中/高危,是否需要启动降压治疗尚不明确。虽然SPRINT研究的结论,得到了该研究的糖尿病前期患者亚组的支持,即这些患者通过强化降压也可以获得类似的心血管益处,但亚组分析的力度显然是不够的,况且该研究采用的是自动化血压测量技术。CKD 4期被视为临床并发症,和有并发症的糖尿病患者一样,发生脑卒中等大血管病的风险明显增高;这些患者如果血压在130~139/85~89 mmHg范围,属于高/很高危,需要启动降压治疗,及早降压治疗及早获益。


未来的研究问题


  由于降低卒中风险的SBP靶目标的具体证据不够多,今后仍然需要更多的研究获取预防脑卒中(包括一级和二级预防)的SBP的靶目标证据。预防卒中临床试验的设计面临的挑战,是需要考虑患者的数量和研究的随访时间;而这种研究方法与临床上侧重于为高危人群提供强化治疗的预防模式是相一致的。但另一方面,基于10年心血管风险的评估将某些受试者排除在外的做法也有其缺点。中年或被认为处于低危或中危的年轻人群有可能得不到应有的治疗,这将影响到卒中的预防。实施更为严格的血压控制将需要医生和世界各地的卫生系统采用新的策略,包括改善生活方式,解决药物不依从性,基于团队的管理方法。评估抗高血压药物治疗依从性的最佳方法对今后预防卒中至关重要。高血压的管理正处在一个关键时期,我们必须从战略上把握机会。


    2019/4/3 18:43:08     访问数:662
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