心脏影像学在心衰诊治决策中的价值

  心力衰竭(简称心衰)是指多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍引起的一组复杂临床综合征,是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段[1]。心脏影像学对心脏结构功能以及心肌组织学特征的评价在心衰的诊断、治疗方案制定和预后评估中均起着重要作用。


1.心脏影像学是诊断心衰不可缺少的一环


  心衰的诊断依赖于病史、体格检查、实验室检查和心脏影像学检查。对于具有可疑心衰症状和/或体征的患者,进一步进行利钠肽检测和超声心动图检查,是心衰诊断流程的必需环节。所有新发心衰患者均应进行超声心动图检查,它作为评价心脏结构功能的首选方法,可提供房室结构、左右心室收缩和舒张功能、瓣膜结构功能和肺动脉高压的信息。结合左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction, LVEF)对心衰进行分类,帮助临床医师进行合并症评估和心衰病因查找。心脏磁共振是测量左右心室容积、质量和射血分数的“金标准”,当超声心动图未能对患者病情作出诊断时,应安排心脏磁共振检查。


  在心衰诊断确立后,明确病因对治疗方案的确定至关重要。然而在临床工作中,心衰病因诊断常常具有挑战性。两项比较心脏移植者的临床诊断(移植前)和形态学诊断(基于病理检查)一致性的研究发现,分别有17%和13%的患者在移植前被误诊,特别是非缺血性心肌病患者(误诊的概率分别为30%和22%)[2, 3]。


  心衰的病因常被分为两大类:缺血性和非缺血性。缺血性心衰指的是由冠状动脉疾病引起的左心室功能受损而导致的心衰。所有不明原因的心衰患者都应该进行冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)可能性的评估,对于低中度可疑冠心病的心衰患者,可行冠状动脉CT以排除冠状动脉狭窄。超声心动图所示的局部室壁运动异常提示局部心肌缺血可能,但扩张型心肌病患者也可出现节段性室壁运动异常,因而该表现诊断冠心病的特异性不高[4, 5]。使用负荷超声心动图可检测潜在的心肌缺血。核素心肌灌注显像可显示心肌血流灌注,明确有无心肌缺血以及缺血的面积、程度和部位。心脏磁共振也可用于缺血性病因的评估,在临床和其他影像学检查仍不能明确的情况下,延迟钆增强(late gadolinium enhancement,LGE)可用于鉴别缺血性和非缺血性心肌损害,判断心肌缺血瘢痕的位置和程度。对于缺血性心肌病患者,其室壁运动障碍区域是以存活心肌为主,还是以坏死或瘢痕心肌为主,对治疗方案的选择及其预后有决定性意义,已坏死的心肌细胞不能通过冠状动脉血运重建而得到恢复。18F-脱氧葡萄糖心肌代谢显像是存活心肌检测的金标准。


  非缺血性心衰的病因多种多样,包括各种类型的心肌病、瓣膜病、先天性心脏病、系统性疾病导致心脏受累等。超声心动图、心脏CT、心脏磁共振可以提供心脏结构、心肌功能、瓣膜功能、周围大血管组织等信息,从而帮助诊断瓣膜病、心包疾病、先天性心脏病等结构性心脏病。对心肌病病因的诊断是临床工作的难点,心脏磁共振对心肌组织学特征的定性定量评价可以帮助鉴别炎症性心肌病、淀粉样变、结节病、Fabry病、血色病等特殊类型心肌病[6]。超声心动图也能提供心肌淀粉样变的诊断线索,表现为室壁明显增厚,舒张功能降低、心肌呈斑点样回声增强。


2.心脏影像学指导心衰临床治疗


  根据超声心动图测定的LVEF,将心衰分为射血分数降低的心衰(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)、射血分数中间值的心衰(Heart failure with midrange ejection fraction, HFmrEF)和射血分数保留的心衰(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF),明确心衰的类型是心衰药物治疗方案选择的基础。[1]HFrEF和HFmrEF在影像学上表现为左心室容积增加和LVEF降低。相比之下,大多数HFpEF则表现为正常的左心室容积和LVEF,但是存在舒张功异常的证据[7, 8]。超声心动图是目前临床上唯一可评估左心室舒张功能的影像技术,常结合多个参数综合评估,主要包括左心房容积和左心室质量指数、二尖瓣前向血流速度(E, A, E/A, DT)、二尖瓣瓣环组织运动速度(e’, a’)、肺静脉血流频谱等[9]。临床针对HFrEF治疗以逆转心室重构为目标,旨在减少再住院,降低死亡率。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂以及醛固酮受体拮抗剂等标准心衰药物治疗,是HFrEF治疗等基石。影像学评估LVEF可帮助明确需要进行器械治疗(ICD, CRT)的HFrEF患者[1]。而HFpEF患者的治疗主要为缓解症状,治疗心血管基础疾病和合并症,控制心血管疾病危险因素,HFrEF的药物和器械治疗方法并不能改善HFpEF患者的预后和降低病死率[1, 10, 11]。目前HFmrEF的病理生理、治疗与预后的研究证据有限,一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明,ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后[1],但仍需进一步研究证实。


3.心脏影像学帮助评估预后


  超声心动图的多个心脏结构功能指标被证实在心衰预后预测中的价值,LVEF预测心衰患者心血管事件、心血管死亡和全因死亡的研究证据最为充分,是目前指导心衰药物和器械治疗的唯一影像学指标[12, 13]。其他的预后预测指标包括左心室舒张功能[14-16]、左心室舒张末期容积指数[17]、左心室质量[18]、左心房容积[19, 20]等。


  心脏磁共振技术预测心衰预后是近年研究的热点。LGE反映心肌纤维化和不可逆转的心肌损伤,被多数研究证实是独立于LVEF的缺血性和非缺血性心衰患者死亡或移植的独立预测因子[21]。对于缺血性心肌病,由LGE所反映的梗死灶范围与患者全因死亡率相关[22]。存在LGE的扩张型心肌病患者与无LGE的扩张型心肌病患者相比,其因心衰住院、植入式除颤器放电和心源性死亡的复合事件风险增高8倍[23]。LGE还与心衰患者发生室性心律失常的风险相关[24-26]。但是目前尚未明确心脏磁共振用于指导临床心衰治疗决策制定的价值,而这也是近年研究的热点话题。


  在慢性心衰患者的长期随访管理中,心脏影像学也必不可少,超声心动图是首选的方法。患者在治疗后,若出现左室内径缩小、LVEF改善、心室形态恢复锥形,预示心室重构逆转。反之,若左室内径进一步扩大、LVEF进一步降低、心腔呈球形改变,预示心室重构进展。影像学随访评估患者对治疗的反应、疾病进展情况以及发现疾病恶化的可能原因,识别心室重构逆转发生与否对患者,从而进行个体化治疗方案的调整和制定,对降低患者再入院率、死亡率有重要意义。


4.总结


  随着心脏影像学新技术的不断发展,它们在心衰诊治决策中扮演着越来越重要的角色。超声心动图仍然是心衰影像学检查的核心,贯穿心衰诊断、治疗和随访管理的始终。心脏磁共振对心脏结构功能评价准确性高、能评估心肌组织学特征的优势,逐渐凸显出在心衰诊治和预后预测中的重要性,有望用于临床心衰治疗策略的制定。各类心脏影像学检查从不同角度、不同方面提供多个心脏结构功能信息,临床医师需要综合多种影像学信息,与患者病史、临床表现相结合,全面评估患者心衰类型、病因和预后,以更好地制定临床决策,改善心衰患者预后。


    2019/4/3 15:18:53     访问数:315
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