新型口服抗凝药用于亚洲非瓣膜性房颤治疗--安全性和有效性的网状Meta分析

背景:


  非瓣膜性房颤(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)是常见的心律失常之一,常常伴发具有致残、致死风险的血栓栓塞事件[1]。在全球范围内,尤其是在东亚及东南亚等人口老龄化不断加重的国家和地区,NVAF发病率呈现逐年上升趋势[2]。因此,优化抗凝药物治疗预防亚洲房颤人群血栓栓塞至关重要。华法林作为传统抗凝药物,在房颤抗凝治疗中被广泛应用;然而,相较于欧洲人群,亚洲人群对华法林更加敏感,出血事件发生率显著增加,尤其是严重的颅内出血,常常具有致死风险[3]。 临床试验表明[4],新型口服抗凝药(Novel O ral Anticoagulants, NOACs)在安全性上显著优于传统抗凝药物华法林,出血风险相对较低,并且能够有效降低房颤患者血栓栓塞风险。


  目前,NOACs,如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,相继上市并被批准替代华法林预防房颤血栓栓塞。既往临床试验直接或间接比较了不同NOACs之间安全性和有效性,然而,哪一种NOACs更适合亚洲房颤患者,减少血栓栓塞和出血风险,尚缺乏足够文献探讨。因此,本研究纳入来自亚洲的相关大型临床试验,间接比较不同NOACs在亚洲NVAF治疗中的血栓栓塞和出血风险。

 

方法:


  本研究主要检索了来自Embase,MEDLINE和Cochrane图书馆等数据库文献,纳入比较NOACs与华法林或不同NOACs用于亚洲NVAF患者抗凝治疗安全性和有效性的真实世界研究。主要结局定义为卒中或体循环栓塞(stroke or systemic embolism, SSE)和主要出血;次要结局为缺血性卒中、全因死亡率和颅内出血。采用Newcastle-Ottawa Scale量表对纳入文献进行质量评价,并采用STATA13和R软件进行网状Meta分析,使用累积排序曲线下面积(SUCRA)进行对不同NOACs进行排序,SUCRA值越大表示该药物疗效更佳(见图1)。


图1. 累积排序曲线下面积


结果:


  共计10篇文献中116,237名亚洲NVAF患者被纳入本研究。在主要结局中,达比加群酯(HR 0.76, 95% CI 0.63-0.93)和利伐沙班(HR 0.69, 95% CI 0.55-0.86)SSE风险显著低于华法林;阿哌沙班、利伐沙班和达比加群酯之间SSE风险无显著差异。而阿哌沙班和达比加群酯主要出血风险显著低于华法林(阿哌沙班HR 0.59, 95% CI 0.42-0.82;达比加群酯HR 0.59, 95% CI 0.50-0.70);相比于利伐沙班,阿哌沙班和达比加群酯主要出血风险(阿哌沙班0.66 [0.45–0.96],达比加群酯 0.66 [0.56–0.79])显著降低,而阿哌沙班和达比加群酯之间出血风险无显著差异。


  在次要结局中,相比于华法林,阿哌沙班、利伐沙班和达比加群酯颅内出血风险(阿哌沙班0.30 [0.11–0.83],达比加群酯 0.47 [0.38–0.58],利伐沙班 0.52 [0.40–0.68])和全因死亡率(阿哌沙班0.32 [0.16–0.66],达比加群酯0.45 [0.36–0.58],利伐沙班0.74 [0.56–0.97])显著下降。相比于利伐沙班,阿哌沙班和达比加群酯全因死亡率显著下降(阿哌沙班0.44 [0.20–0.95],达比加群酯 0.62 [0.47–0.82])。


讨论:


  本研究探讨了三种不同NOACs在亚洲NVAF患者安全性和有效性差异。结果表明,相比于利伐沙班,阿哌沙班和达比加群酯主要出血风险和全因死亡率显著降低;而阿哌沙班和达比加群酯之间血栓栓塞和出血风险无显著性差异。既往研究已经表明[5],NOACs作为整体出血和血栓栓塞风险显著低于华法林,本研究进一步将三种NOACs(阿哌沙班、利伐沙班、达比加群酯)分别与华法林比较,发现三种NOACs安全性及有效性均优于华法林;并且相比于华法林,阿哌沙班可进一步降低亚洲NVAF患者70%的颅内出血风险和68%的全因死亡率,进一步表明了NOACs在亚洲NVAF治疗中的重要临床意义。


  本研究中,我们发现在亚洲NVAF治疗中,低剂量NOACs尤其是达比加群酯被广泛应用于临床实际。Wang等[5]研究表明,相比于低剂量NOACs,标准剂量NOACs 能够显著降低亚洲NVAF患者血栓栓塞风险,且不增加主要出血风险;然而考虑到临床实际应用中的复杂性及变异性,临床医生在高龄或伴有严重合并症NVAF患者中使用低剂量NOACs,可以避免严重出血风险。一项来自韩国的临床试验[6]表明,达比加群酯110mg较达比加群酯150mg显著降低了NVAF患者出血风险,而血栓栓塞风险未显著增加。由于缺乏相关文献,本研究未进一步探讨不同将NOACs之间安全性及有效性优劣。本研究主要比较了阿哌沙班、利伐沙班和达比加群酯之间的差异,由于缺乏相关临床试验,依度沙班与其它NOACs之间的对比并未在本研究中探讨,我们期待更多来自亚洲人群的相关临床试验,进一步探讨不同NOACs之间安全性及有效性的差异,优化NVAF患者抗凝治疗方案。


结论:


  本研究表明阿哌沙班、利伐沙班和达比加群酯等NOACs相比于传统抗凝药物华法林血栓栓塞风险及出血风险均显著降低;阿哌沙班和达比加群酯在降低主要出血风险和全因死亡率方面可能优于利伐沙班,部分结论有待大规模临床试验进一步证实。


    2019/4/3 15:05:49     访问数:363
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