卵圆孔未闭与隐源性中风

作者:叶平[1] 陈曼华[1] 
单位:湖北省武汉市中心医院[1]

  卵圆孔未闭(PFO)是一种常见的先天性心脏结构异常,在20-34%的人群中发生[1]。在大多数婴儿中,卵圆孔的闭合发生在出生后不久,因为与第一次呼吸相关的胸内负压关闭了PFO。在某些情况下,房间隔的原始和第二房间隔不能融合,闭合不完全。在左右心房之间有持续的交流,特别是在引起胸腔内压力突然上升和下降的动作时,如咳嗽、打喷嚏或紧张。


  对于大多数人来说,PFO时常不容易发现,或者只是在心脏检查时偶然发现。然而,一些PFOs可能广泛开放,并为血栓、空气或血管活性肽等物质从静脉循环到动脉循环提供管道——一种反常的栓子。这与隐源性中风、全身栓塞、先兆偏头痛和潜水员减压病密切相关。经皮PFO闭合术为该类患者提供了一个很好的解决方案。


  隐源性中风是一种尽管完善了相关检查,但仍无法找到明确原因的中风。包括排除房颤;动脉粥样硬化疾病;颈动脉解剖;以及脑内病变,如出血或占位性病变等[2,3]。据统计,高达40%的中风诊断患者仍原因不明。在PFO中,卒中的假定原因是反常栓塞,该栓子最早是在1881年由扎恩提出的。机制为在PFO打开的血流动力学条件下,静脉血栓通过房间隔转移到动脉循环。PFO的打开发生在右心房压力的快速下降和上升期间(例如在紧张或咳嗽之后)。短暂的右心房压力增加到大于左心房的压力打开了一个沟通,血栓可以在那一瞬间通过。一些案例研究表明PFO上的血栓支持这一机制[4-6],同时也有研究表明静脉血栓形成和PFO与隐源性卒中的关系。


  PFO的诊断方法:主要有经食管超声心动图(TEE)、经颅多普勒超声(TCD)、经胸超声心动图(TTE)等。TEE是被认为是诊断PFO 的“金标准”。TCD能探及脑血循环中来自PFO的栓子信号,根据微泡的数目或栓子信号的频度评估右向左的分流程度。根据检测到的微栓子信号数量评价严重程度。


  反常栓塞是PFO导致缺血性卒中的主要机制,经皮PFO封堵术能直接关闭卵圆孔,解决右向左分流,防止反常栓塞,而且创伤小、恢复快。最近的一些随机试验长期随访显示,与药物治疗相比,缺血性中风的发生率有所降低(HR 0.55;95% CI (0.31 - -0.999);p = 0.046; [NNT]=45) [7,8]。用于卒中PFO患者闭合的Gore®间隔闭塞器(Gore REDUCE)试验显示,临床缺血性卒中的发生率较单纯抗血小板治疗显著降低(1.45% vs 5.5%;p = 0.002;NNT=25) [9] 。在PFO封闭或抗凝治疗与抗血小板治疗预防卒中复发(关闭)试验中,接受PFO封闭的患者没有发现有再次发生缺血性卒中的事件,而在抗血小板组中有14例(HR 0.03; 95% CI [0.00–0.26]; p<0.001; NNT=17) [10]。最后,对隐源性卒中高危PFO (defence -PFO)患者进行的封堵与药物治疗的比较研究显示,与药物治疗相比,PFO封堵后2年患者的卒中、血管死亡和溶栓的复合终点均明显降低(0% vs 12.9%;p = 0.013;NNT= 8)。


  同时,几项荟萃分析证实,PFO封堵可降低隐源性卒中和PFO患者发生缺血性卒中的风险。[11-13]分析显示,合并室间隔膜部瘤或分流量较大的患者更能获益。虽然封堵术后患者出现短阵房颤的概率会增加,但对于总体卒中事件没明显影响。

  卵圆孔未闭不是一种独立的疾病,需系统评估,合理制定方案,PFO封堵对于高危人群可合理选择。


    2019/4/2 18:55:22     访问数:249
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