房间隔缺损合并房颤:LAA和ASD同期封堵是否必要

作者:王琦光[1] 余幸娟[1] 
单位:北部战区总医院[1]

  房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)是临床上最为常见的先天性心脏病之一,占所有出生心脏畸形10%。Roesler于1934年根据62例尸检后结果第一次对ASD自然病程和临床特征做出描述,并阐明ASD平均死亡年龄为36岁,死因为心力衰竭,且多与心房颤动(atrial fibrillation,Af)有关。Af是最常见的心律失常之一,其主要危害是引起缺血性脑卒中(Ischemic Stroke, IS),Af患者发生IS的风险较普通人群高5倍,15%~20%IS与Af有关。Af患者随访研究显示,5年IS发生率高达20~25%,IS后1年死亡率达30%。 


1.房间隔缺损合并房颤发病机制


  房间隔缺损左向右分流导致慢性心房扩张,心房壁间质纤维化使心房发生解剖结构重构,心房电重构致心房颤动;研究表明ASD患者20岁前几乎不发生Af,随年龄增加Af发生率逐渐增加,有报道ASD患者在30~35岁合并房扑(atrial flutter,AF)和Af的发生率高达15-40%。Gosh等报道未经治疗ASD患者在35~50岁期间Af发生率为23.5%,超过50岁者AF发生率为43.6%。另一项心血管流行病学调查显示年龄>40岁ASD中Af明显高于普通人群,≥60岁ASD房颤高达52%。


2.房间隔缺损合并房颤临床表现

 

  ASD患者长期左向右分流,致右心系统容量负荷,达到一定程度,导致右心房、右心室、左心房增大,肺动脉高压,当出现右向左分流时,出现明显缺氧、紫绀。ASD患者最初表现为劳力性呼吸困难和疲劳,病情进展,可出现右心衰竭和Af,进一步发展可导致双向分流甚至Eisenmenger综合征;ASD合并Af患者心房无法节律性收缩,使得左心耳内血流缓慢、排空降低,进而造成血流淤滞和血栓形成,并可导致脑卒中的发生。欧洲及加拿大统计结果显示,未经治疗ASD患者脑血管意外发生率为4.0%。


3.房间隔缺损合并房颤的治疗


  对于ASD合并Af的治疗有以下几种策略:


  (1)只处理房间隔缺损,不处理房颤:ASD治疗根据ASD大小与缺损边缘情况可选择介入治疗或外科手术治疗两种方法,对于Af,则通过药物控制发作或控制心室率,并予华法林或新型口服抗凝药(NOAC)抗凝治疗,防止血栓形成。


  (2)外科ASD修补术同时行Maze手术:对于ASD不适合介入治疗同时合并Af者,可考虑同期行外科ASD修补术和Af  Maze手术。缺点在于手术创伤大,手术时间长,Af复发率仍较高。国内学者对269例ASD合并Af患者同期行ASD修补和AF迷宫MAZE Ⅲ手术治疗,术后6、12、24个月保持窦性心律比例分别为89%、87%、81%。Af复发率随术后时间延长而增高。


  (3)同期行 ASD 封堵术与导管消融术:随着Af射频消融技术发展与日益成熟,对于单纯阵发性Af治疗成功率较高,单纯持续性Af治疗成功率也达到 50%左右。但对于ASD 合并Af射频消融术主要针对伴有阵发性Af、有射频消融术及 ASD 封堵术指征的患者。其缺点是ASD 伴Af患者多数心房已扩大,射频消融术效果差,对于ASD封堵术后Af复发者再次行射频消融术难度大,效果差,仍有血栓栓塞发生风险,需要长期抗凝。


  (4)同期ASD和左心耳封堵术:研究证实非瓣膜性Af并发卒中主要原因为左心耳内血栓形成和脱落,关闭左心耳可以达到减少或预防卒中的目的。基于此原理,经皮左心耳封堵术(LAAC)已成为近年来全球预防Af患者卒中的主要方法和热点问题。对于ASD合并Af患者,要求ASD可行介入治疗并符合LAA封堵术的适应证。同期手术时需先行LAA封堵术,再行 ASD 封堵术。术后需短期抗凝治疗。不足之处仍需控制心室率。


4.同期ASD和左心耳封堵术的必要性


  目前抗凝药物(oral anticoagulant,OAC)治疗仍是预防Af患者IS的主要方法。国内应用的OAC主要是华法林,但口服华法林需频繁监测INR数值并调整药物用量,以最大限度平衡抗凝效果与出血风险,导致约60%患者不能长期坚持服用,且华法林治疗窗窄、出血风险较高。随着新型抗凝药物(new oral anticoagulant,NOAC)的研发,近年其使用比例逐渐增高,不足之处在于价格较高,半衰期短,肾功能不全患者需调整剂量,缺少常用方法评估抗凝强度,仍存在出血风险,无特异性拮抗剂。但国内Af患者受各种因素影响,抗凝治疗比例低,依从性差,临床应用受到限制。有文献报道,我国CHA2DS2-VASc评分≥2的Af患者接受OAC的比例为36.5%,接受抗凝治疗患者1年内停药比例高达44.4%。


  LAAC多项临床研究包括PROTECT-AF研究、PREVAIL试验等,以及多项荟萃分析均已证实了经皮LAAC预防NVAF患者IS的安全性和有效性,在减少IS不良事件复合终点的发生方面优于华法林; 对于有华法林治疗禁忌证的Af患者,经皮LAAC可作为预防血栓事件的替代治疗。对于ASD或卵圆孔未闭(patent foramen ovale ,PFO)合并Af患者,2012年Francesco等报道1例PFO并房颤因TIA且无法耐受抗凝药物治疗,接受同期LAAC与PFO封堵术,初步证实该技术可行,手术操作简便,取得较好的临床效果。2014年Dezsoe等对51例PFO并房颤经PFO行LAAC,成功率为96%;2016年Ignacio等报道1例接受过二尖瓣置换术及房间隔修补术的持续性房颤患者,因房间隔修复缝合处裂开并为预防脑卒中同期行LAAC和ASD封堵术获得成功,随访期间未见相关并发症;国内也有ASD合并Af患者同期封堵介入治疗的报道,但受ASD合并Af患者数量的限制,同期介入治疗数量仍偏少,且仅局限于少数医疗中心。


  对于ASD合并Af患者,ASD可行介入治疗者,如能同期行LAAC,从理论上来讲,既完成了对ASD的治疗,又预防了Af的血栓发生;对患者来讲无论从手术次数,还是经济、并发症发生概率等方面来讲都是有益的。但ASD合并Af从解剖结构与电生理角度来讲毕竟不同于单纯Af患者,同期治疗的疗效与益处及必要性仍需多中心、大量临床研究数据的支持。


    2019/4/2 10:54:48     访问数:283
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