卵圆孔未闭封堵之封堵器脱落一例

  患者女性,49岁,主因“发作性头痛伴视物不清2年”于2018年12月3日来我院科诊治。患者近2年来无明显诱因间断出现头痛,伴视物不清,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无胸闷、胸痛等不适,持续约数小时至1天不等,可于休息后逐渐缓解。多次于我院神经内科按“偏头痛”治疗,予以多种抗偏头痛药物规律治疗8个月,症状无明显改善。既往否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,失眠症3年余。心肺腹及神经系统查体未见明显阳性体征。辅助检查:血、尿、粪常规、肝肾功、电解质、凝血、传染性指标、甲状腺功能未见明显异常;心电图及X线胸片大致正常;经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE):房间隔飘软并卵圆孔未闭,静息状态测:右房侧开口9.6mm,左房侧开口5.2mm,长度17.1mm;Valsalva动作后测:右房侧开口13.8mm,左房侧开口6.9mm,长度17mm;右房希阿里氏网,房水平卵圆窝处左向右分流(图1);经胸超声心动图右心声学造影(contrast transthoracic echocardiography,cTTE):静息状态下右心显影后第3个心动周期左心内可见大量微气泡显影(密度较低),行Valsalva动作后即刻左心内探及大量微气泡(整个心腔浑浊)(图2);对比增强经颅多普勒超声(contrast-enhanced transcranial doppler,cTCD):监测右侧大脑中动脉双深度(55~60mm)血流信号,注射激荡盐水静息状态及Valsalva动作后10s内均监测到大量(帘状)微栓子信号(图3)。诊断:房间隔飘软并卵圆孔未闭 希阿里氏网 偏头痛。

 


图1. TEE测量PFO大小(左:静息状态;右:Valsalva动作后)

 


 

图2. cTTE:Valsalva动作后即刻左心内探及大量微气泡(整个心腔浑浊)

 


 

图3. cTCD:静息状态下及Valsalva动作后10s内均监测到大量(帘状)微栓子信号


  鉴于药物治疗无效的偏头痛患者,卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)合并静息状态下大量右向左分流(right-to-left shunt,RLS),且解剖结构上,PFO大小>4mm,同时并存房间隔飘软和右房希阿里氏网,根据2015年“卵圆孔未闭处理策略中国专家建议”[1]和2017年“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”[2],属于解剖结构上的高危PFO,有行经皮PFO封堵术的指征。


  在征得患者同意,完善术前准备后,于2018年12月5日行经皮PFO封堵术。常规右心导管测肺动脉压力23/12/16mmHg。鉴于术前TEE提示巨大PFO,直径约5.2~6.9mm,选择Amplatzer 14mmASD封堵器(St. Jude Medical,Golden Valley,MN)封堵PFO(图4)。行牵拉实验未见封堵器移位,术中经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)监测提示:封堵器位置固定,形态良好,心房水平分流消失,封堵器腰部直径约10mm。于2018年12月6日复查TTE提示,封堵器脱落。急诊行介入封堵器取出术+经皮PFO封堵术。术中透视下显示封堵器脱落至降主动脉(图5)。穿刺右股动脉后,置入12F输送鞘,使用胃镜钳抓捕封堵器至输送鞘内后拉出体外(图6)。重新穿刺右股静脉,再次行经皮PFO封堵术,最终置入Amplatzer 22mm ASD封堵器(St. Jude Medical,Golden Valley,MN)一枚(图7)。行牵拉实验未见封堵器移位,术中TTE监测提示:封堵器位置固定,形态良好,心房水平分流消失,封堵器腰部直径约14mm。术后给予口服阿司匹林0.1g、氯吡格雷75mg 1次/日抗血小板,皮下注射低分子肝素100u/kg术后12h、24h抗凝。次日复查TTE提示,房间隔中部可见封堵器强回声,封堵器形态正常,位置固定(图8)。

 


图4. 植入14mmASD封堵器(左:封堵器植入后LAO位图像;中:封堵器释放后LAO位图像;右:封堵器释放后正位图像)

 

 

图5. 透视下显示封堵器脱落至降主动脉

 


 

图6. 用胃镜钳抓捕封堵器至输送鞘内

 


 

图7. 植入22mmASD封堵器(左:封堵器植入后LAO位图像;右:封堵器释放后正位图像)

 


 

图8. 出院前复查TTE:房间隔中部可见封堵器强回声,封堵器形态正常,位置固定,腰部直径约14m)


讨论


  封堵器脱落是先天性心脏病介入治疗中的严重并发症之一。严格把握适应证、规范操作是预防封堵器脱落的重要保障。脱落的封堵器可能损伤心脏瓣膜,产生瓣膜关闭不全,心腔或血管内血栓形成,严重者可造成心脏或血管穿孔危及生命。因此,一旦确定封堵器脱落,力求早发现早处理,可通过介入方法或外科手术取出并同期干预缺损。


  据文献报道,经导管PFO封堵术后,封堵器脱落的发生风险已从0.4%上升到3% [3]。引起封堵器脱落的原因是各种各样的:如偏心的大型缺损,边缘不足,植入不当和(或)封堵器的选择等。但是,有关封堵器脱落的报道,国内仍以房间隔缺损封堵器脱落为主,尚未见卵圆孔未闭封堵术后封堵器脱落的报道。


  封堵器脱落可发生于早期或晚期。早期为心导管术中和住院期间发生的事件;若患者出院后发生的封堵器脱落则为晚期事件。一些报道称,房间隔活动度大是发生房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)和PFO封堵术后封堵器脱落塞的危险因素[4]。Helex封堵器较Amplatzer封堵器更容易发生封堵器脱落事件。国外学者对3种PFO封堵进行的直接对比研究发现,660例PFO封堵患者中共有3例发生封堵器脱落,全部发生于Helex组,Amplatzer和CardioSEAL组未发生[5]。


  封堵器可脱落于左房或右房,然后可移动至心室、肺动脉,甚至主动脉处。对3824例植入ASD封堵器的患者进行研究发现,21例(0.55%)发生了封堵器脱落,其中,15例使用圈套器抓捕取出栓子,另外6例经外科手术取出[6]。鉴于PFO封堵术中使用的封堵器一般偏小,大多数可用圈套器抓捕捞出。


  PFO封堵器的选择原则,一般来讲,裂隙小,几个毫米的PFO,使用PFO封堵器;10mm以上的PFO使用合适的ASD封堵器可避免PFO封堵器偏心放置和不全闭合,可根据球囊测量结果,选择ASD封堵器;长的PFO通道,ASD封堵器到位非常困难,选择PFO封堵器。前期我们单中心对47例患者TEE测量的PFO最大径和球囊伸展径的相关性有过报道[7],TEE 测量PFO最大径为4±1mm,球囊测量伸展径为9±4mm,伸展径明显大于TEE最大径(P<0.01);简单型PFO组TEE测量PFO最大径为3±1mm,球囊测量伸展径为5±1mm,两者显著相关(r=0.97,P<0.01);复杂型PFO组TEE测量PFO最大径为5±1mm,球囊测量伸展径为11±3mm,球囊测量伸展径明显大于TEE测量(P<0.01),两者结果虽相关(r=0.56,P<0.05),但相关性较差。本例病例的特点在于,患者为巨大PFO合并房间隔飘软,首次置入14mmASD封堵器后,封堵器腰部约10mm;再次置入22mmASD封堵器后,腰部约16mm;这说明,飘软的房间隔使得PFO的大小发生变化。所以,该病例对我们的启示是,不能单纯的根据经验选择封堵器,尤其是对于合并房间隔瘤/房间隔飘软等特殊解剖结构的PFO,术前一定要行TEE检查,明确PFO的具体大小,解剖特点;对于巨大PFO,因TEE和球囊测量的PFO大小相关性较差,有条件的中心术中应使用球囊测量PFO的伸展径,最大程度的避免封堵器脱落的可能。


    2019/4/2 10:37:58     访问数:3693
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