先天性心脏病介入治疗并发症及处理方法

  先天性心脏病(简称先心病)是一种与发育异常和遗传相关的心血管疾病,是最常见的心脏疾病之一。目前在先心病的治疗中介入治疗起到越来越重要的地位。先心病的介入治疗主要是经皮穿刺外周血管,在X线透视引导和超声心动图的观察下,将导管推送至心脏病变相应部位进行治疗的方法。


  先心病的介入治疗主方法包括应用球囊扩张术解除狭窄的瓣膜或血管,如肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等;采用封堵器材(包括封堵伞、弹簧圈等)堵闭心脏和血管内的异常缺或与通道,如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破及肺动静脉瘘等;另外,还有一些少见的先心病如室间隔完整的肺动脉闭锁可采用经皮肺动脉瓣射频打孔术;肺动脉及分支狭窄、主动脉缩窄及外科术后血管再狭窄后进行支架置入术处理等。随着介入治疗的日益普及,对于术中及术后并发症也越来越受到关注。阜外心血管医院在2005年报道的2318例常见4种先心病(PDA、ASD、VSD、PS)介入治疗中,并发症发生率为1.47%;我们对2005年~2006年38所部队医院中8862例结构性心脏病介入治疗中统计的并发症发生率为4.33%。因此,规范各种先心病介入治疗的操作常规,减少并发症的发生是极其重要的。常见先心病介入治疗的并发症及相应处理方法如下:


一、血管并发症


  1.穿刺部位出血与局部血肿。处理:一旦发现局部出血或血肿,应立即进行有效压迫止血,并重新进行加压包扎;对局部出血明显或血肿过大者,可考虑行外科手术修补或血肿清除。


  2.动静脉瘘。处理:对于瘘口较小者,先行局部加压包扎或随诊观察;对瘘口较大者,应行外科手术修补。


  3.假性动脉瘤。处理:假性动脉瘤瘤体小者,可先用手按压20~30分钟,待假性动脉瘤体消失后再用无菌纱布及绷带加压包扎2~3天,同时患肢制动;对于压迫包扎效果不佳者,可在超声引导下将生理盐水稀释后的凝血酶(100~400IU/ml)注入假性动脉瘤腔内进行治疗;③假性动脉瘤瘤体大者,可行外科手术修复治疗。


  4.血栓栓塞。一旦发生,可先用溶栓药物静脉溶栓,再行抗凝治疗。

 

  5.空气栓塞:导管及输送鞘内排气不彻底,进入心脏后带入气体。另外,行ASD封堵时,患者深呼吸时亦可由鞘管进入气体,造成空气栓塞,患者可表现烦躁不安,心率减慢,严重时可致脑栓塞,甚至死亡。预防及处理:术前一定要将导管及鞘管内的气体完全排净,封堵器进入体内前要在水中浸泡排气,行ASD封堵过程中,嘱患者不要深呼吸,在输送鞘置入肺静脉时,回抽内芯时要缓慢,内芯完全抽出后鞘管内血流应通畅,如鞘管内没有血液流出,用手指堵住鞘管口,撤鞘管到下腔静脉位置以下,重新操作。


二、心脏并发症


  1.心律失常:最常发生在ASD和VSD的介入治疗患者,VSD更为多见,目前统计的38家医院中介入治疗并发症中,各种传导阻滞发生率最高,达2.93%,占总并发症的67.71%,包括左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、三度房室传导阻滞、二度II型房室传导阻滞。其发生一般认为与操作过程中导丝或导管在寻找缺损或通过缺损时刺激室间隔的左右束支,或封堵器压迫周围组织引起传导系统水肿或器质性损伤有关。传导阻滞可发生于手术操作过程中,或术后1~10天,多发生于术后1周以内。


  预防及处理:严格掌握好手术适应证,封堵器的直径不易过大,术中出现心律失常时,暂时停止操作,如出现高度房室传导阻滞时,应中止手术。术后常规使用激素3~5天,对发生心率缓慢的交界心律可静脉泵入异丙肾上腺素,维持心律在80~90次/分,三度房室传导阻滞可使用临时起搏器,临时起搏器的保留时间,尚无统一意见,超过15天不能转为窦性心律者应考虑外科手术取出封堵器并修补缺损,1个月以上仍为三度房室传导阻滞应植入永久起搏器。另外还可能存在快速性心律失常,术中发生的持续性室速或室颤常为致命性心律失常,应立即停止对心脏的任何刺激,酌情给予抗心律失常药物,必要时立即电除颤。

 

  2.心包填塞 若心包积血量少,生命体征无明显变化者,可不作特殊处理,但应严密观察;若心包积血量多,临床表现明显,应立即行心包穿刺及/或放置猪尾造影导管抽出积血;必要时行外科手术处理。


  3.封堵器脱落:封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当或器材本身质量问题均能导致封堵器脱离,其发生率约为0.12~0.47%,ASD介入中多见。ASD边缘菲薄柔软,封堵器不易夹持残余房间隔组织。


  预防及处理:应慎重选择适应证,介入术前要仔细行超声心动图检查,观察缺损的最大直径及边缘的情况,尤其是ASD必要时行食道超声检查明确缺损大小。术后1个月应避免剧烈活动和用力咳嗽,防止发生封堵器的脱位。一旦封堵器脱离,患者生命体征无明显异常者,可尝试选择异物钳抓取,必须得有经验的术者操作,否则会造成更严重的并发症,如抓取困难或封堵器堵塞重要脏器者,应立即行外科手术处理。


  4.残余分流与溶血:常见于PDA和VSD,由于封堵器过小、移位或封堵器内充填物在体内损坏造成残余分流,血流通过封堵器时产生溶血。另外,VSD伴有膜部膨出瘤者,瘤周组织粘连牢固程度差,单纯封堵膨出瘤的出口,囊袋可继续增大,术后用力活动易出现封堵器的移位,造成新的残余分流,甚至出现溶血。其发生率PDA封堵术<0.80%,VSD封堵术0.51%~5.88%。

 

  预防及处理:选择合适的封堵器,出现残余分流时应严密观察尿量及颜色,并查血、尿常规,如残余分流小,溶血程度轻,可应用激素,碳酸氢钠碱化尿液等保守治疗,如保守无效,患者血红蛋白持续下降或肾功能受损,可用异物钳取出封堵器或再次使用弹簧圈封堵残余漏,难以施行时则需外科手术治疗。


  5.三尖瓣关闭不全:多见于肺动脉瓣球囊成形术,也可见于VSD封堵术,但也有报道ASD封堵术后出现,其发生率约0.2%左右。主要是由于导管或导丝在通过腱索或乳头肌、建立轨道时损伤了三尖瓣结构,封堵器的输送杆在旋转过程中也有可能缠绕周围的腱索。扩张肺动脉瓣狭窄时球囊位置过低,可将三尖瓣和乳头肌撕裂,均能造成三尖瓣关闭不全。


  预防及处理:操作过程中,导丝通过三尖瓣时如明显成角、扭曲,导管通过时有阻力,需重新建立轨道,不可强行通过。小儿球囊扩张时选择的球囊长度要适当,球囊扩张后在回抽造影剂的过程中,应将球囊向前往肺动脉送,不要往三尖瓣方向后撤,以免球囊损伤三尖瓣结构。三尖瓣关闭不全轻,患者无不适,可随访观察,重度三尖瓣关闭不全,患者出现临床症状和体征时,则应外科手术干预处理。


  6.主动脉瓣关闭不全:主要见于VSD,由于缺损上缘距主动脉右窦距离太近,封堵后封堵器会影响主动脉瓣的关闭,建立轨道时损伤了主动脉瓣,或者术后封堵器的移位也可造成主动脉瓣的关闭不全,其发生率<0.2%。


  预防及处理:严格掌握适应证,根据VSD的部位、直径及距主动脉瓣的距离选择适当的封堵器,术中使用超滑导丝引导导管通过VSD,置入封堵器后一定要经超声心动图及升主动脉造影证实无主动脉瓣关闭不全及残余分流,封堵器位置无异常才能释放封堵器。术后因封堵器移位造成主动脉瓣关闭不全,严重时则需心脏外科手术取出封堵器并行缺损修补。


  7.主动脉-心房瘘:此并发症主要发生在ASD封堵术后晚期,ASD位置靠近前上方及选择的封堵器偏大,封堵器边缘长期摩擦主动脉瓣根部,造成机械性损伤。另外,ASD上缘较短时,使用大的封堵器呈“Y”形夹住主动脉根部的方法,发生的风险较大。瘘口可位于左房,也可在右房,亦可造成心房游离壁的破溃出现心包压塞。预防及处理:封堵器选择不易过大,对置入封堵器过大的患者,术后长期的随访甚为重要,一旦发现该并发症应行手术治疗。


三、其他并发症

 

  导丝、导管损伤动脉内膜,可形成动脉夹层,为较少见的并发症。术中或术后拔管引起迷走神经反射,器材本身质量问题出现封堵器脱载,出血、感染、发热、导管或导丝折断,处理可用异物钳抓取,不成功则行外科手术取出。球囊导管嵌顿、缺氧发作,甚至死亡均是介入过程中不容忽视的问题。


    2019/4/1 15:43:39     访问数:301
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