降压目标管理

  高血压是临床最常见的慢性疾病。从治疗学角度而言,高血压人群管理的两大主要问题一是适宜的降压目标值,二是安全有效的降压治疗方案。将高血压患者的血压水平降至适宜的目标水平,是减少血压相关性心脑血管事件风险的主要措施。近年来多数高血压指南建议一般高血压人群的降压目标值为140/90mmHg,合并心脑血管疾病或心血管高风险患者可采取相对较低的血压目标值。老年患者尤其是80岁以上高龄老年人可以收缩压(SBP)<150mmHg为基本目标,结合个体耐受情况尝试更低的降压目标(如SBP<140mmHg)[1]。2014年美国成人高血压管理循证指南(JNC8)则将60岁以上的“老年人”降压目标设定为150/90mmHg[2]。这一血压推荐目标可能降低了相对年轻和健康状况良好的老年患者的降压需求,从而对控制老年患者心脑血管事件风险带来不利影响。2017年美国ACC/AHA高血压指南推荐将已确诊心血管疾病、糖尿病或10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险大于10%的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下,并建议可考虑将无合并症或心血管高危因素者的血压也降至130/80mmHg。对于65岁以上保留活动功能的老年患者,指南推荐SBP控制于130mmHg以下[3]。新近发布的2018年欧洲ESC/ESH高血压指南建议,使用降压药物治疗的患者的初始降压目标是使所有患者的血压降至<140/90mmHg。如果治疗耐受性良好,则大多数患者包括合并冠心病、糖尿病或肾脏疾病的血压目标值应为130/80mmHg或更低。老年患者(≥65岁)的SBP目标应在130-140mmHg,舒张压(DPB)小于80mmHg。治疗后的SBP目标值不应<120mmHg[4]。2018年中国高血压指南建议一般高血压患者的降压目标是<140/90mmHg,能耐受进一步降压治疗者及部分心血管风险为高危或极高危者,包括合并冠心病、糖尿病、伴微量白蛋白尿的慢性肾脏疾病和慢性心力衰竭患者的降压目标是<130/80mmHg,80岁及以上老年患者降压目标为<150/90mmHg,80岁以下的老年患者首先应降至<150/90mmHg,如能耐受则可降至<140/90mmHg [5]。值得注意的是新近中国45万例人群资料显示,以血压140/90mmHg为目标值,中国18岁以上成人高血压人群总体达标率约为15.3%,如以130/80mmHg为目标值,达标率仅为3.0%[6]。这一研究所显示的结果对采取更低的血压值作为治疗目标的策略,对临床实践可能产生的影响值得关注。


  近年来高血压降压治疗策略的总体趋势是早期干预和强化管理。对新近指南推荐的降压目标建议产生明显影响的是SPRINT、ACCO RD等大型临床研究。SPRINT研究在9千余例具有高心血管风险的患者(排除糖尿病和既往卒中病史)中比较不同SBP控制目标(<140或<120mmHg)的差异。强化降压治疗(达到SBP 121 vs 136 mmHg)可减少25%主要心血管事件和27%全因死亡风险,但在减少卒中或心肌梗死方面无显著差异[7]。对年龄≥75岁亚组的分析显示,主要联合终点在强化降压组中比标准降压组显著获益(HR0.67,95%CI:0.51-0.86),获益程度超过年龄<75岁亚组(HR0.80,95%CI:0.64-1.00),尽管该两亚组间比较差异无统计学意义(p=0.32)。这一结果为高危患者采用更强化的降压治疗策略提供了强有力的支持,然而与近期相关研究相似,该研究亦未能提供明确的“最佳”降压目标值。在比较不同降压目标的荟萃分析中,与对照组SBP130-139mmHg相比,当SBP降至<130mmHg(平均126mmHg)时,后者的获益依然存在。DBP分组为89-80mmHg或<80mmHg者与更高DBP组各种心血管事件均有降低[8]。SPRINT研究中两组严重不良反应发生率没有明显差别,但强化降压组发生低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤者更多。值得注意的是在全部受试者中年龄≥75岁者约占28%,且无主要心血管并发症和靶器官损害,糖脂代谢状况基本良好。显然这与真实临床实践中老年高血压患者的状况存在差异。SPRINT研究采用的无人值守自动诊室血压测量与传统诊室血压测量相比血压值相对较低[9]。相关研究也显示,因与治疗相关的不良反应而中断降压治疗者在较低血压目标的患者中有显著增加,从而可能部分抵消强化治疗带来的心血管风险下降作用[10]。对老年患者而言,发生在现实生活中因为降压过低或过快所带来的不良事件(如导致损伤的跌倒)的风险明显增加,这种情况似乎比在具有密切监测条件的临床研究中更常见。


  由于血压水平和心血管终点事件呈连续性相关,且流行病学队列研究显示这一相关性在“正常”血压范围内依然存在,因此明确高血压人群的适宜降压目标值始终是降压治疗临床研究的重要内容之一。


    2019/4/1 15:35:52     访问数:286
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏