成人先心病-除了手术还可以做什么?

作者:张刚成[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

  我们在临床工作中遇到成人先心病患者后,首先会评估他的手术指针,能够手术治疗的择期进行手术治疗,那么不能进行手术治疗的这类患者该怎么办呢?不能手术意味着没有办法么?


  艾森曼格综合征(ES),是PAH-CHD最严重的形式,是由于大的体-肺分流(心房,心室或动脉)引起PAH和肺血管疾病(PVD)的发展。慢性紫绀是ES与多系统受累相关的一个显着特征,包括具有继发性红细胞增多症,血小板减少症,凝血异常等的造血系统异常。 ES中的修补手术是禁忌的,因为缺损在高肺动脉压力下起到“减压阀”的作用,通过从右到左的分流维持全身心输出,代价是紫绀。关闭ES中的缺损可能导致右心衰竭和死亡。与先前的错误认识相比,无论是独立还是与其他PH病因相比,ES患者的生存率要好得多。最近一项研究表明,未治疗的患者存活率较低,10年死亡率在30%-40%,强调需要积极治疗。国际上报道唐氏综合症患者约占ES患者的三分之一。这些患者可能有更复杂CHD,并且与没有唐氏综合症的相似心脏缺陷的患者相比,似乎发展为PVD更加迅速。患有唐氏综合症的患者在诊断和随访评估过程中存在某些挑战,包括定期采血,都可能具有更高的不合规率。此外,由于认知的缺陷,某些周期性参数(如6分钟步行测试)的获取和可靠性可能具有挑战性。在最近的一项研究中评估了马西替坦在ES中的作用和安全性,包括唐氏综合症患者。此外,多国登记处的数据显示,靶向药物治疗在唐氏综合症患者中的比例最低。(18.6%对其余患者为45.5%)ES的治疗包括一般措施,支持疗法和靶向药物治疗。 当其他治疗策略用尽时,心脏和肺移植或修复心脏缺损的肺移植也是治疗选择。 一般措施和支持性治疗应包括由经过培训且经验丰富的PAH-CHD医师定期评估,采用有效的避孕方法避免怀孕,心理社会支持,保持积极的生活方式,预防某些缺损的心内膜炎以及针对流感和肺炎球菌感染的定期免疫。


  近年来,ES在预后方面取得了相当大的进展。基线特征(年龄,基础冠心病严重程度,紫绀程度),功能方面(纽约心脏协会功能分级,6分钟步行距离(6MWD)),生物标志物(BNP,C反应蛋白),超声心动图指数,PVD严重程度(PVR,急性血管反应性试验(AVT))和其他标志物已被证明可在ES中提供预后信息。同样,缺铁性贫血(转铁蛋白饱和度<20%是其检测的良好标志物),常见于ES,与预后较差有关。因此,ES患者应定期接受铁缺乏筛查,如果存在,使用铁补充剂(口服或静脉注射)治疗。这与血细胞比容的增加有关,提高了生活质量和6MWD。


  慢性紫绀的吸氧治疗尚未显示对ES的运动能力和存活率有积极影响。而口服抗凝剂的使用仍然存在争议。ES同时有原位肺动脉血栓形成,心律失常、中风、肺出血和咯血的风险。 有研究对ES成人的经验方法是提倡使用华法林进行口服抗凝治疗,并检测INR,但要特别注意不要干扰高水平的血红蛋白/血细胞比容。 非维生素K拮抗剂口服抗凝剂对ES中可能也有作用,但目前缺乏数据。


  应向所有PAH-CHD患者提供右心导管血流动力学基线评估,评估PVR和AVT既能确认诊断,也提供了预后信息。 然而,AVT阳性不是钙通道阻滞剂治疗的指征(这是特发性PAH患者的标准实践),因为在ES中它们可能引起显着的外周血管舒张,增加右向左分流( 缺氧),晕厥和猝死。


  ES中的靶向药物治疗最近取得了重要进展。 一般针对三种主要的病理生理途径:使用内皮素-1受体拮抗剂(ERAs)的内皮素途径,使用磷酸二酯酶-5型抑制剂(PDE-5i)和前列腺素途径。


  ERA通过阻断内皮素-1受体起作用,其活化导致细胞内游离钙升高,导致强大的血管收缩,并通过诱导增殖,纤维化和炎症促成PAH的发病机制。当前的ERAs包括波生坦,马西替坦(影响内皮素A和B受体)和安立生坦(仅选择性结合内皮素A受体)。 BREATHE-5是一项关键性研究,显示波生坦治疗对改善PVR指数的安全性和有效性,以及治疗16周后的6MWD。最近的ES患者随机对照研究(MAESTRO)显示没有安全性问题。 马西替坦在6MWD的主要终点是中性的(主要是由于在安慰剂组中观察到改善的6MWD)。最新指南推荐波生坦治疗心功能III级(IB类)的ES患者。单药治疗恶化的患者应该是提供顺序联合治疗,而心功能III / IV级严重ES患者应进行前期联合治疗,包括静脉注射前列环素。


  西地那非和他达拉非代表选择性PDE-5i。 PDE-5i在症状,血氧饱和度和肺血流动力学方面也显示出对ES患者的有益作用,尽管有证据表明与波生坦相比,它的稳定性较差。 PDE-5i通常作为二线靶向药物在ES中常用。 Riociguat,一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂,也可用于一氧化氮途径并增加GMP的产生,但目前缺乏在ES中的证据。


  合成的前列环素依前列醇和前列环素类似物伊洛前列素,曲前列尼尔,贝前列素和selexipag激活前列腺素受体在肺动脉血管内的内皮细胞上引起血管舒张。 报道了对ES血流动力学,心功能分级和运动能力的有益影响。然而,他们的给药途径(静脉注射依前列醇,吸入伊洛前列素,皮下曲前列环素)使得它们对于ES的一线治疗没有吸引力,并且主要限制其用于已经使用联合口服靶向药物受限制的患者。在怀孕期间也可使用静脉注射前列环素,其中积极的靶向药物治疗与胎儿的早期分娩相结合,似乎可以达到更好的结果(由于潜在的致畸性,不能使用ERA)。但是,必须注意到ES患者是禁忌妊娠的,女性患者及其家属应了解怀孕的主要风险(死亡率高达1:3或1:4,且发病率相当高)。 Beraprost和selexipag代表口服前列环素类似物,在治疗PAH方面具有阳性结果,因此值得在PAH-CHD(包括ES患者)中进行独立评估。


  越来越多的新药上市,越来越多的临床研究在进行中,ES最大的可怕在于患者在得知不能手术后的心里恐惧。让患者对ES的非手术治疗有一个正确的认识,也可以提高患者依从性和生存治疗。在第六届肺高压大会上特别提到了关于患者视角的问题。患者视角指患者对肺高压的经历和对他和看护者的影响。包括症状、智力、社会心理、精神、治疗目标导向性等。我们看到的临床症状只是冰山一角,患者的生活质量受治疗影响,可以校正预后,药物治疗和非药物治疗都可以改善HRQoL。


    2019/3/30 16:25:34     访问数:329
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