老树新枝:代谢综合征的回归?

  美国心脏协会(American Heart Association ,AHA)和美国心脏病学会(American College of Cardiology ACC)于2017年11月14日发布了新的高血压指南,将高血压定义为:血压≥130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),这颠覆了以前高血压≥140/90 mmHg的标准。据估计,按照新标准,美国高血压患者的比例从32%上升到了46%,中国45~75岁年龄段居民被诊为高血压的人数增加8300万,高血压患者比例从38%增加至55%,共2.67亿高血压患者,没有接受治疗的人将从7450万增加至1.3亿人,诊断为高血压但不需要药物治疗的人从2340万增加至5100万。新的指南无疑有益于高血压的早防与早治,目标是追求“更好”,而我国的当务之急则是如何使血压尽快达标。鉴于肥胖、2型糖尿病和某些内分泌疾病与高血压的发生关系密切,新的高血压指南对内分泌代谢病领域有何影响,如何评估与解读,值得我们思考与研讨。

 

 一、新的美国高血压指南的几大特点

 

  美国新的高血压指南内容十分丰富,充分利用了近年的一些高质量的临床试验结果及循证医学证据",有几大特点。

 

  1.高血压被定义为≥130/80 mmHg,血压收缩压120~129且舒张压<80 mmHg为血压升高。130~139/80~89mmHg为1级高血压,≥140/90mmHg为2级高血压。高血压前期(120~139/80~89 mmHg)定义不再应用。新的定义警示血压≥130/80 mmHg者,其心血管风险增加,强调在130/80 mmHg就开始干预可以预防更多的高血压并发症。

 

  2.更新了血压测量要求,规定基于≥2次偶测≥2个读数的平均值来估计个体的血压水平。推荐诊室外和自我血压监测以证实高血压的诊断和滴定降压药物,建议应用动态血压或家庭血压监测筛查隐匿性高血压和排除白大衣高血压。

 

  3.指出诊断为高血压是预警,但不一定需要药物治疗,而先通过生活方式干预降低危险,但患者如有冠心病、脑卒中和糖尿病,或10年动脉粥样硬化性心血管风险≥10%,血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。如果无上述并发症,且10年动脉粥样硬化性心血管风险<10%,起始用药的血压值≥140/90 mmHg。

 

  4.对于已确诊高血压的患者,如果有心血管疾病或10年心血管危险≥10%,降压目标是130/80mmHg;如果10年心血管危险<10%,血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。糖尿病、稳定性冠心病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中(非急性期)患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg。推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB),未纳入β受体阻滯剂。2级高血压,如果血压高于目标值20/10 mmHg(即≥50/90 mmHg),初始就应使用2种一线降压药物或固定剂量复方制剂,Ⅰ级高血压起始也可使用单一降压药物。

 

  5.对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mmHg,但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人,可根据临床情况决定降压治疗和目标值。目前研究发现,强化降压治疗明显降低了老年人的心血管疾病风险,但没有增加跌倒和体位性低血压风险。

 

  新指南整合了血压相关的心血管疾病的风险、推荐多种血压监测方法、启动降压药物治疗的血压域值、治疗的血压目标、改善高血压治疗和控制的策略等,体现了将高血压与心血管代谢风险融为一体,早期预防及综合干预的特点。

 

二、新指南重现代谢综合征的回归

 

  新指南中突出了内分泌代谢紊乱在高血压发生发展和防控中的作用与地位,倡导心血管代谢风险评估,推荐高血压与代谢危险因素综合管理与干预。这些理念与防控策略仿佛20年前欧美力推的代谢综合征的重新回归。代谢综合征是以内脏脂肪型肥胖、高血压、糖调节异常和高脂血症等多重代谢紊乱聚集于一体,动脉粥样硬化性心血管疾病为结局的临床综合征。回顾代谢综合征的发展,与美国新的高血压指南的推出有异曲同工之处。1998年WHO在公布的“糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类”中强调了建立统一代谢综合征工作定义的必要性,最早提出代谢综合征的诊断标准,但强调在糖代谢紊乱基础上的多个危险因素的聚集,注重以糖代谢异常为诊断的前提,并包含胰岛素抵抗的判断和微量白蛋白尿等指标。2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告推出代谢综合征诊断标准,突出代谢异常中腹型肥胖的重要性。2009年AHA/国立卫生研究院、美国糖尿病学会(ADA)及国际糖尿病联盟(IDF)联合多个学会就代谢综合征的定义与处理原则达成共识,进一步明确了代谢综合征的组成成分,强调不同地区的腹围标准不同,空腹血糖纳入值为>5.6mmo/L。2004年中华医学会糖尿病学分会(CDS)参照WHO和成人治疗组第三次报告(adult treatmentⅢ,ATPⅢ )的代谢综合征标准,提出了国人代谢综合征的工作定义。

 

  2007年后由中华医学会心血管病学分会.中国高血压联盟CDS及卫生部心血管病防治中心等发布的中国成人血脂异常、高血压和糖尿病防治指南中,中国代谢综合征的标准得以统一,除空腹血糖和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)纳入切点略有不同,其他与国际标准一致。代谢综合征的理念突出了以下特点:(1)强调多重心血管代谢危险因素的聚集,将无冠心病的糖尿病患者提高到相当于冠心病危险的高度,用Framinhan的10年绝对心血管危险预测(指10年内发生冠状动脉粥样硬化事件的概率百分比)确认出某些具有多危险因子(>2种)者,以便给予更积极的治疗。(2)更强调代谢综合征的亚临床阶段的代谢因素变化,尤其是对高胆固醇血症的关注。(3)更注重综合干预。高血压被列为代谢综合征的主要组分之一,是由于代谢综合征有较高的高血压罹患率,且高血压与其他组分关系密切。代谢综合征中对高血压的纳入标准也是逐渐变化的,1999年WHO在1998年代谢综合征的定义基础上修改了高血压界定值,从160/90 mmHg降为140/90 mmHg,对高血压的危害给予了更多的关注。高血压病最佳治疗临床研究显示,舒张压从105 mmHg下降到82.5 mmHg时,或收缩压从170 mmHg下降到138.5 mmHg时,心血管危险性降低30%,若合并糖尿病者舒张压80mmHg组比90mmHg组的心血管事件明显下降51%。美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第7次报告(JNC7)确认当存在某些危险因子时,血压达到一定范围(120~139/80~89 mmHg),心血管危险随之升高,并提出了“高血压前期”概念。因此,美国国家胆固醇教育计划-ATPI将血压≥130/85 mmHg纳入代谢综合征的诊断标准中。多项研究也证实随着代谢因素的聚焦,血压在135/85 mmHg时就有较高的危险性,而新的美国高血压指南则更为积极,进一步将舒张压标准下调为≥80mmHg。


  大量研究证实>60%的肥胖和2型糖尿病患者合并有高血压,有相当一部分难治性高血压与盐摄入过多、肥胖、高血糖、血脂异常未得到有效控制,及内分泌系统异常有关,如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、先天性肾上腺增生、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进等。因此,指南推荐在成人高血压中,需筛查和管理的心血管代谢风险因素包含:吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、不健康膳食、心理紧张和睡眠呼吸暂停等。必须的检查中包括:空腹血糖、血脂、基础代谢项目、甲状腺刺激激素等代谢指标。对于成人中新发或难以控制的高血压,包括已服抗高血压药物(≥3种)、突然起病、年龄<30岁、过多的靶器官损害存在、非激发的或过度的低钾血症,无其有筛查高血压的继发原因的必要性,重点关注上述内分泌系统疾病。


 近10年来,代谢综合征从关注热点趋于沉寂,原因是多方面的。首先,代谢综合征为多重危险因素聚集,但这些因素的相互关系,即在疾病的发生、发展中何为主导不清楚;其次,心血管代谢风险的评估取决于组分,同为代谢综合征差异甚大;第三,最关键的是对代谢综合征缺乏特异的干预措施,临床难以操作。美国新高血压指南虽未强调代谢综合征,但其以血压为突破口,全链条式控制多重心血管代谢危险因素,最终减少心血管事件,体现早诊优治,较代谢综合征的防治策略更具体。二者的理念与措施基本一致,似有异曲同工,老树发新芽的意味,但新高血压指南更具临床实践的可操作性。

 

三、对内分泌代谢相关高血压诊治与管理的挑战

 

  美国新指南在高血压危险因素的评估、血压的检测、心血管风险的预测、难治性高血压的成因、生活方式干预及降压药物治疗等诸多方面均涉及内分泌代谢,彰显了心血管与内分泌代谢专业的高度交叉融合,也对内分泌代谢专业在知识及技术方法方面提出新的要求与挑战。

 

  1.如何把握高血压标准及达标值:2017年中国糖尿病防治指南中高血压诊断标准四与目前中国高血压防治指南和2017年ADA有关糖尿病与高血压的专家共识中的标准一致叫。CDS将糖尿病合并高血压的血压达标值确定为<130/80 mmHg.与美国新的高血压指南完全接轨,但即将推出的2018年中国高血压防治指南和2017年ADA专家共识仍将沿用<14090 mmHg的达标值。在中国糖尿病合并高血压人群中,确定血压达标值多少为宜,尚缺乏我们自己的临床数据支持,需要进一步开展相应的临床试验。

 

  2.代谢与内分泌相关高血压治疗策略上的特殊性:肥胖或糖尿病等代谢相关高血压的治疗与其他类型高血压在治疗上有所不同,除关注血压外,评估代谢风险,改善代谢异常十分关键。在生活方式改变方面,对减肥和预防糖尿病的宣传教育较重视,但对限制高盐摄入缺乏依从性好及有效的措施,这影响代谢相关高血压一级预防的效果。药物治疗方面,指南推荐ACEI或ARB为糖尿病合并高血压或代谢综合征治疗的首选药物,尤其存在蛋白尿时。血脂异常合并高血压,应用他汀或贝特类药物调脂有助于高血压的控制。另外,一些降糖药也有轻度的降压作用,如二肽基肽酶IV抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂及二甲双胍,这些代谢药物与降压药联合,有益于降压及改善代谢异常。我们曾报道二甲双胍联用ARB适宜于肥胖相关性高血压的治疗。对高血压合并重度肥胖或难治性糖尿病患者、生活方式改变无效或药物难以控制者,可推荐代谢手术治疗,目前常用的有胃转流术和胃袖状切除术。大量临床证据表明代谢手术可明显减重、降糖、改善血脂和降低血压,有效控制代谢综合征及全面减少心血管风险。

 

  3.专业技术的交叉与融合:首先,内分泌代谢病科医师与心血管内科医师因专业背景不同,对肥胖和糖尿病合并高血压的管理各有侧重,前者更强调血糖和肥胖等代谢异常的控制,对血压的管理和心血管风险的评估不足,后者更多关注心血管风险和相关并发症,对代谢紊乱的有效控制不够。其次,血压测量已不局限常规方法,利用动态血压仪排除白大衣高血压和筛查隐匿性高血压,心血管风险及相关并发症的评估又涉及心血管结构与功能的检测与分析,而难治性高血压多涉及代谢和内分泌系统异常,以及靶器官损害和心血管并发病的评估,这对内分泌代谢病科医师突破现有诊疗模式,掌握新的专业技能提出新的要求。第三,应注意引进有心血管专业背景,但又愿从事内分泌代谢病事业的人才,以体现多学科交叉特点,更有利于高血压的综合控制。我科自2000年成立全国首家高血压内分泌科和高血压与代谢病中心,充分体验到学科交叉融合的益处,并形成了自己特色与优势。

 

  综上所述,美国新的高血压指南的推出,对临床实践产生了很大影响,其中更强调高血压与内分泌和代谢的内在关联,高血压的诊治和管理更体现了多学科交叉融合的趋势,也为代谢综合 征的干预提供了切入点,这对内分泌代谢专业学科的发展既是挑战,也是机遇。


    2019/3/30 14:48:20     访问数:306
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