急性心衰的非药物治疗

  急性心力衰竭(简称心衰)(acute heart failure,AHF)是多种病因引起心衰症状和体征迅速发生或急性加重,可危及患者生命的临床综合征,其中15~20%为新发心衰,大部分为慢性心衰急性加重,常需急诊入院接受紧急评估及干预。在药物治疗的基础上,有些患者还需要呼吸和/或循环支持等非药物治疗措施,目的是改善症状、纠正血流动力学状态,为进一步治疗甚至心脏移植赢得机会。本文就AHF的非药物治疗作简要介绍。


1.机械通气


  研究显示,约89%的AHF患者存在呼吸困难症状[1],近半数患者存在血气分析的异常[2]。低氧血症可由AHF导致的心源性肺水肿、心源性休克使组织灌注不足等多个原因导致,而AHF患者常伴慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、哮喘、肺炎、大量胸腔积液、肺不张、肺栓塞等合并症均可促成或加重呼吸衰竭[3]。 当患者合并有低氧血症(SpO2<90%或PaO2<60mmHg)时,应进行氧疗,并监测酸碱平衡及血氧浓度。而无缺氧的AHF患者不推荐常规使用吸氧治疗,以免诱发血管收缩和心输出量下降,[4]。 对于呼吸窘迫的患者(呼吸频率>25次/min,SpO2<90%)应尽快给予无创呼吸机辅助通气治疗以减轻患者症状、降低气管插管的概率并改善患者预后[5]。无创呼吸机辅助通气可选用持续正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)和呼气末正压支持通气(positive end expiratory pressure, PEEP)两种模式,二者在改善患者预后上无明显差别。CPAP是一种简单易行的机械通气方式,对设备及人员要求较低,适用于院前急救等医疗条件相对较差的情况。在到达医院后仍存在呼吸窘迫且并合酸中毒或高碳酸血症需继续无创机械通气支持的患者,尤其是存在COPD病史或劳累症状[ESC: particularly in those with a previous history of COPD or signs of fatigue.]的患者,应选用PEEP治疗[5,6]。若患者不能耐受无创通气且症状较轻,可选择高流量鼻导管吸氧[3]。对于合并呼吸衰竭(PaO2<60mmHg、PaCO2>50 mmHg)和酸中毒(pH<7.35)且无创通气治疗不能改善的患者,应选择气管插管和人工机械通气治疗 [7]。


2. 超滤及肾脏替代治疗


  超滤(Ultrafiltration, UF)是在跨膜压力梯度作用下,通过半透膜去除血浆中的水以减轻患者容量负荷的治疗手段。在UNLOAD实验[8]中,使用UF的患者与使用利尿剂的患者相比再住院率更低,但在减轻患者症状方面无明显差异。在CARRESS-HF实验[9]中也得到了相似的结论,但是使用UF存在出血、感染等血管通路相关并发症的风险。一项成本效益分析研究证明[10],UF虽然能降低患者的再入院率,但由于自身费用较高,很难降低医疗成本。因此,不推荐超滤替代利尿剂作为治疗AHF合并高容量负荷的一线选择,仅推荐在高容量负荷伴有利尿剂抵抗的患者中使用。药物难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗:液体复苏后仍然少尿;严重的高钾血症(K+>6.5mmol/L)、严重的酸中毒(pH<7.2)、血尿素氮>25mmol/L或血肌酐>300 mmol/L[5,7]。


3. 主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)


  IABP可通过减少收缩期心室后负荷降低心肌耗氧量并提高心输出量,并通过升高舒张期动脉压改善冠状动脉血流,提高心肌灌注[11]。因此,IABP曾在多个指南中拥有较高的推荐等级,被广泛应用在急性心衰及心源性休克的患者中,特别是合并有心肌缺血或急性心肌梗死的患者中。最近的IABP-SHOCK II研究[12]纳入了600名急性心肌梗死合并心源性休克的患者,发现与单纯进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者相比,使用IABP+PCI不能改善患者预后。根据该研究结果,各指南降低了IABP推荐等级,已不再推荐在急性心肌梗死合并急性心衰患者中常规使用IABP[ ESC:support the circulation before surgical correction of specific acute mechanical problems (e.g. interventricular septal rupture and acute mitral regurgitation), during severe acute myocarditis and in selected patients with acute myocardial ischaemia or infarction],仅推荐在伴有严重机械故障(如急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、乳头肌断裂等)或并发心源性休克的患者中,可在术前应用IABP改善患者的症状及血流动力学状态。在急性重症心肌炎的患者中可用于提供循环支持,改善患者血流动力学状态[5,13]。


4.  机械循环辅助装置


  对于药物治疗无效的急性心衰或心源性休克患者,可短期(数天至数周)应用机械循环辅助治疗。多国指南[5,7,14]对经皮左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)和体外膜肺氧合装置(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)两种辅助装置推荐等级无差异。它们可改善急重症心衰或心源性休克患者的血流动力学状态,帮助患者过渡到心衰症状改善或接受心脏移植,但缺乏能改善患者预后的证据。


  常用的LVAD装置包括TandemHeart、Impella 2.5、Impella CP等。Thiele等[15]对比TandemHeart与IABP在急性心肌梗死所致心源性休克患者中的应用,发现TandemHeart能改善心脏指数,但30天生存率无明显提高,且有更多的出血风险。Burkoff 等[16]研究对比心源性休克患者中TandemHeart与IABP的应用,发现TandemHeart能改善患者心脏血流动力学指标,但是不良反应发生率以及对预后改善无明显差异。在ISAR-SHOCK实验[17]中,使用Impella 2.5的患者心脏指数较IABP组提高,但30天死亡率没有降低。 在IMPRESS实验[18]比较Impella CP和IABP的效果时也得到了相似的结论。上述研究均为随机对照研究,但样本量较小,现暂缺少不同的LVAD间作用比较的随机对照研究。

 

  ECMO能降低静脉系统的负荷,维持血液灌注和氧气供应,可对外周低灌注合并呼吸衰竭的AHF患者同时提供循环和氧合支持,为进一步的治疗(心肌恢复、长期LVAD治疗、手术去除病因或心脏移植)提供条件[19]。ECMO可应用在心肺复苏过程中,对于心跳骤停及存在严重血流动力学紊乱的患者可有近一半的存活率[20]。缺陷是不能降低左心室的负荷且存在出血、栓塞、肢体缺血、感染、肺水肿等并发症。


  AHF的治疗主要以药物为主,当患者对药物治疗反应不佳和/或伴有其他合并症时,可考虑非药物治疗。当患者合并呼吸衰竭时应按需给予机械通气支持,并密切监测患者酸碱平衡及血氧浓度,避免高氧血症及酸碱失衡。若患者存在利尿剂抵抗且容量负荷过重,可考虑UF治疗,在合并严重高钾血症、酸中毒及肾功能异常时给予肾脏替代治疗。IABP现因缺乏患者获益的证据,已不推荐常规使用。机械辅助装置推荐在药物治疗无效的AHF和心源性休克患者中短期使用,作为过渡桥梁为患者赢得进一步治疗机会。


    2019/3/29 9:32:02     访问数:681
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏