急性心肌梗死再灌注冠状动脉微血管损伤

作者:陈璘[1] 陈泽锋[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

【背景】

 

  冠状动脉疾病是人类死亡和残疾主要原因。过去30年取得显著进展,急性ST段抬高性心梗(STEMI)死亡率下降得益于有效的心肌再灌注方法,包括溶栓与直接经皮冠脉介入治疗(pPCI)、限制最终心肌梗死(MI)面积。但15%的死亡率和MI后再发病率仍显著,其部分原因可能因再灌注导致初始缺血性损伤后成功存活的心肌细胞进一步丧失所致。  识别与研究潜在机制相关的适当治疗靶点对于pPCI后发生广泛微血管损伤患者的治疗具有重要临床意义,但目前没有被广泛接受和证实的方法。pPCI后微血管损伤的可能机制与防治设想综述如下。


【再灌注AMI微血管损伤的机制】


  (一)冠脉微血管阻塞


  1. 冠状动脉腔内堵塞冠脉微血管阻塞(MVO)pPCI时主要可由近端血栓移位、循环血细胞堵塞和原位微血管血栓形成引起,是pPCI后心肌灌注不足主要原因。再灌注后MVO区域48小时内可持续发展,是再灌注本身引发并同时激活的腔内阻塞和血管外压迫所致。


  2. 血栓栓塞 罪犯冠脉粥样硬化诱发的栓塞是pPCI期间发生MVO主要因素之一。血栓形成颗粒导致远端栓塞,可激活远端微循环原位凝血和炎症反应途径。然而,手动血栓抽吸可显著降低远端栓塞率但并未改善心肌灌注,大规模临床试验和荟萃分析未显示任何临床获益。栓塞可能仅有限促成MVO,似乎不是pPCI期间保持毛细血管完整性的主要治疗靶点。


  3. 细胞堵塞 红细胞聚集、白细胞与血小板栓塞可促进pPCI后MVO。冠脉再通后细胞与血小板粘附于内皮和释放可减少血流的细胞因子可阻碍微血管再灌注。白细胞堵塞导致机械阻塞和近端的红细胞堆积,并协同导致再灌注后的微血管损伤。但针对补体抑制、白细胞结合蛋白受体拮抗和增强局部血小板抑制的试验在AMI患者中均为阴性结果。腔内堵塞可能仅在pPCI后冠脉微血管损伤中发挥有限的作用。似乎也不是再灌注微循环损伤治疗靶点。


  4. 体液因子(原位血栓形成)冠脉闭塞期间远端微循环的局部促凝血环境适合原位微血管血栓形成;局部缺氧通过损伤内皮促进局部凝血,诱发血栓和原位纤维蛋白生成;缺氧和受损的内皮产生的组织因子合并血液淤滞可强烈刺激微血管水平的凝血系统反应和纤维蛋白形成。内源性纤维蛋白通过细胞间钙粘蛋白受体主动粘附于血管壁,使恢复梗塞区域血流不易清除原位形成的纤维蛋白。另,血细胞通过其表面上的特定纤维蛋白受体附着在微脉管系统中形成的纤维蛋白网上,腔内纤维蛋白可构成粘性陷阱粘附再灌注的血细胞并阻碍再灌注。成功pPCI后立即予低剂量冠脉内纤维蛋白溶解药物可显著改善微血管灌注,减少梗死面积,保留LV功能,改善预后。


  5. 血管痉挛 缺血/再灌注过程中微循环对a-肾上腺素能收缩介质仍有高度反应。缺血再灌注和可溶性血管收缩物质的释放可导致内皮功能受损,从而产生血管痉挛。但冠脉内腺苷和硝普钠给药的血管舒张试验,在降低接受pPCI患者的MVO方面效果不佳。与对照组相比,反而大剂量腺苷与梗死灶面积增加和射血分数降低有关。结果表明血管舒缩功能调节再灌注区域的远端压力对于避免再灌注过程中毛细血管压力不受控制的突然升高很重要,可能是防止心肌水肿和心肌内出血的保护机制。小动脉水平的血管舒缩功能似乎应得到了保护而不是被抑制。


  (二)微血管的血管外压迫


  1.水肿(细胞和间质) 缺血性损伤早期能量泵受破坏且心肌细胞出现水肿。随着缺血加重,血管内皮细胞受损,使冠脉微循环具高渗透性导致毛细血管渗漏。此外,冠脉闭塞期间小动脉括约肌失去调节血管收缩功能。再灌注突然开始时该微血管区段丧失了对压力调节的保护,在反应性充血阶段可数分钟内引起间质性心肌水肿。水肿初始峰发生于再灌注后120分钟,延迟水肿的发生在再灌注后第4天和第7天。pPCI期间,控制冠脉逐渐再灌注,防止反应性充血期冠脉内远端压力突然升高,有助于限制MVL,减少间质水肿。


  2. 心肌内出血(IMH) IMH是严重微血管损伤的标志。IMH在灌注后逐渐增加并在2天达到峰值。缺氧诱导的内皮破坏导致毛细血管完整性丧失。适应性血管扩张反应和小动脉括约肌的缺血性损伤使远端微循环无法抵抗再灌注后突然增加的压力。此时,成功pPCI突然再灌注产生类似压力伤的影响,导致IMH。在完全再灌注之前恢复压力调节的阻力小动脉的适应性自动调节血管收缩反应对于防止受损微血管区域中支架术后压力不受控制的升高很重要。预防措施包括渐进的、压力受控的再灌注,通过给予小动脉足够的时间使其适应性血管收缩反应得到恢复,防止反应性充血期间远端冠脉及毛细血管静水压的突然上升。


  3. 左心室充盈压升高 STEMI患者收缩功能的急剧减弱导致的左心室舒张期充盈压增加、心肌水肿、IMH导致的心肌僵硬度增加和心肌顺应性降低等可促进心肌内血管容量减少,从而限制舒张晚期的冠脉血流。可通过限制心肌水肿、出血和无复流减轻再灌注心肌舒张功能不全。


【未来发展方向】

 

  再灌注后微血管损伤的多种机制相互协同作用,并为动态变化,每个患者只对某一机制干预可能不是解决该问题的合理方法。在pPCI后微血管损伤机制中,IMH是最严重表现,可能需要采取保持微血管灌注和完整性的治疗干预。通过控制pPCI期间易损微血管区域压力来调节再灌注的机械干预是预防水肿和IMH的合适策略。


    2019/3/28 23:52:26     访问数:261
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