阵发性房颤合并CHA2DS2-VASC 2分的患者消融后还需要封堵左心耳吗?

  Framingham研究显示,房颤患者每年发生脑卒中几率为4.9%~6.9%,80-89岁患者发生率则升高至23.5%,其中非瓣膜性房颤患者发生卒中风险是普通人群的5.6倍;房颤所致卒中具有高致残率、高致死率、高复发率等特点,超过87%的房颤患者,卒中的发生与栓子脱落有关,而90%的栓子来自左心耳。


  房颤通常可分为:阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤。房颤通常首先以阵发性的形式出现,最后是长期持续性房颤。临床上,一些阵发性患者逐渐发展为持续性/永久性房颤,而另一些患者可能从未进展为持续性房颤。ROCKET-AF的结果表明,阵发性房颤向永久性房颤的进展与发病率和死亡率的增加有关。值得注意的是,这一结果不仅与缺血性中风风险的增加有关,还与持续性房颤导致心功能受损有关。


  关于房颤的治疗可分为卒中预防、心率控制、节律控制等。导管消融术越来越多地用于缓解房颤的相关症状,对于阵发性房颤的治疗建议, 2016年ESC和2017年美国房颤导管和外科消融专家共识中导管消融治疗为I类推荐。各中心根据经验不同,主要采用冷冻消融和射频消融。


  尽管如此,现有资料表明,阵发性房颤导管消融成功率并非100%, 肺静脉隔离在1年后维持窦性心律比率为60-80%,关于阵发性房颤导管消融术后早期复发率,纳入471例阵发性房颤患者的荟萃分析发现,采用肺静脉隔离术,结果发现早期复发率38.2%;阵发性房颤导管消融术后长期随访,1220例阵发性房颤患者的荟萃分析显示,采用肺静脉隔离+病灶消融,结果发现初次消融5年AF无复发成功率59.4%,再次消融成功率81.1%。上述分析显示,房颤消融需多次消融以提高成功率,且目前尚无证据证明消融可降低卒中发生率。


  导管消融成功后,是否使用抗凝药还存在争议。2015年发表在EHJ上的Denmark nationwide cohort研究,纳入4050例患者,平均年龄59.5岁,74%为男性,第1次射频消融治疗后,随访3年。结果发现:(1)高危患者中有70%在消融后继续服用OAC超过1年;(2)在血栓发生率方面,继续服用OAC vs. 停用OAC为0.56 vs. 0.64,HR 1.42(0.86-2.35);(3)在严重出血发生率方面,继续服用OAC vs.停用OAC为0.99 vs. 0.44,HR 2.05(1.25-3.35);(4)消融后因服用OAC引起的血栓风险降低与服用OAC引起的严重出血风险升高,两者相互平衡;(5)早期卒中风险比例为2.78(1.32-5.86),P=0.007,早期卒中与血栓风险的增加明显相关。该研究结论认为OAC在房颤消融成功后可以停用。2015年发表在Clin Res Cardiol杂志上的一项研究,29个德国消融注册中心参与,纳入460例患者,随访489天;结果发现:早期卒中患者的OAC停用率为38.6%,未发生早期卒中患者为66.3%;早期卒中患者的心律失常复发率为47.4%,未发生早期卒中患者为48.4%;早期卒中患者的血栓事件发生率为4.3%,未发生早期卒中患者为0.3%,由此认为,OAC应继续应用于房颤消融后的早期卒中患者。


  2017年发表在JAMA Cardiol杂志上的Sweden nationwide cohort研究,纳入1585例经1次消融后的房颤患者,73%为男性,平均年龄为59岁,882例患者CHA2DS2-VASc评分<2,703例患者CHA2DS2-VASc评分≥2,随访2.6年;结果发现,应用华法林患者的卒中比例0.3,停用华法林患者的卒中比例1.6;360例患者在消融后第1年期间停用了华法林,停用OAC对于高危患者并不安全。结论认为,OAC应该继续应用于房颤消融后的CHA2DS2-VASc评分≥2患者。


  2014年AHA/ACC/HRS房颤指南指出,应用房颤消融恢复窦性心律,不应只为避免抗凝(Ⅲ,C);2016年ESC房颤指南显示,抗凝治疗应继续用于消融成功后的高危卒中风险患者(Ⅱa,C);2017年HRS/EHRA/ECAS的专家共识显示,抗凝应基于卒中风险,而不是射频消融术的成功与否(Ⅰ,C)。


  2018年发表于JAMA杂志上的KP-RHYTHM研究,纳入1965例房颤患者,根据高、中、低三分位房颤负荷,对患者进行统计分析,结果发现,高房颤负荷的患者在停用OAC后卒中风险增加3倍。该研究得出结论,更大的房颤负荷会导致更高的卒中风险。以上研究提示:导管消融不是为了停止抗凝,而是为了消除症状。在房颤射频消融成功后,早期卒中患者应继续OAC治疗,而CHA2DS2-VASc≥2的患者停用OAC的安全性存在争议。


  研究表明,导管消融后应用CHA2DS2-VASc评分能够更好的预防卒中。卒中预防主要方式有药物治疗和左心耳封堵等。尽管抗凝药治疗为Ia级推荐,但是中国抗凝药使用率不容乐观,随机抽取的471446名参与者中,有1237名房颤患者,其中包括921名新诊断房颤的患者,因此提供了4859人年的经验(62%的男性;平均年龄70岁)。抗血栓治疗总使用率为37.7%,其中华法林为4.1%,阿司匹林为32.3%。另一项统计结果表明22.1%的患者在抗凝开始后3个月内停用华法林,6个月、1年时分别有33.6%、44.4%的患者停药,2年时的停药率超过一半,达到57.6%。


  新型口服抗凝药尽管不需要长期检测INR,但价格相对昂贵,在中国偏远地区病患很难坚持应用。RE-LY研究、ROCKET-AF研究以及ARISTOLE研究显示,NOAC有2.1%-3.6%的出血风险,且停药率在17%-25.3%。另外对于一些抗凝禁忌患者和高出血风险患者,仍然需要寻找新的卒中预防方法。


  左心耳封堵技术(LAAC)已经成为房颤个体化综合治疗的重要组成部分。由于91%的左房血栓出现在左心耳处,而经过微创手术就可以源头上堵住了血栓形成的部位,达到不需长期服用抗凝药就能预防血栓和脑卒中的目的,同时也避免了长期口服抗凝药的出血风险,因此被认为是口服抗凝药预防卒中的替代疗法。在PROTECT AF研究中,筛选了年龄≥18岁、CHADS2≥1的非瓣膜性房颤(包括阵发性房颤在内)患者;在ASAP研究中,服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者,植入Watchman装置封堵左心耳的安全性及可行性进行研究,入选的非瓣膜性房颤患者也包括阵发性房颤在内;在PREVAIL研究中,筛选CHADS2≥2分的非瓣膜房颤患者需要满足以下任意一条件:≥75岁、30≤EF≤35、卒中/TIA史、65~74岁且糖尿病或冠脉疾病、≥65岁且伴有充血性心衰,结果发现,筛选的患者基线有以下几个特征:CHADS2评分2.6±1.0,CHA2DS2-VASc评分3.8±1.2,高血压(90%)、高龄(>50%)居多,卒中/TIA比例低(<30%),阵发性AF高于持续性AF,研究中LAAC组比例48.7%,药物组比例51.4%。综合上述几项研究证明LAAC预防AF卒中优于/不劣于华法林。对患者经导管左心耳植入后器械及手术相关不良事件发生率显示Watchman左心耳封堵装置植入并发症非常低(Watchman上市后真实世界研究:心脏压塞发生率为1.09%,围术期卒中发生率0.078%,死亡率0.078%。)。


  2016年ESC明确推荐:(1)高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者行经皮LAAC(Ⅱb,B);(2)对接受开胸手术的房颤患者,术中同时切除左心耳(Ⅱb,C)。2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南提示,对伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者,若不适于抗凝药治疗,可考虑进行LAAC(Ⅱb,B)。如阵发性房颤经导管消融术后仍有CHA2DS2-VASc评分≥2分,属于卒中高危患者,只需行LAAC(或“一站式”治疗)。


  综上所述,阵发性房颤指南推荐导管消融术为一线治疗,经导管消融术后的患者仍有30%~40%的房颤复发。2016年ESC房颤管理指南中明确指出对于高卒中风险(CHA2DS2-VASc评分≥2分)的患者,导管消融术后仍需用进行LAAC(或“一站式”治疗)处理血栓管理问题。经PROTECT AF、ASAP、PREVAIL研究证明,LAAC的预防房颤卒中疗效可靠、安全。


    2019/3/28 22:40:07     访问数:236
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