我国成人先心病介入治疗的现状及面临的问题

  先天性心脏病(先心病)以往多以外科手术为主要治疗手段,自从90年代末Amplatzer封堵器问世以来,随着介入器材的不断改进与创新,尤其是国产介入器材的广泛使用,加之介入医师经验的积累及技术的提高,使我国常见先心病介入治疗得到了迅速发展。目前全国所有的省及自治区均已开展了先心病介入治疗。根据国家卫生健康委先天性心脏病介入治疗信息网络直报系统统计,2018年大陆共有344所地方医院及523名介入医师开展了该技术,共完成先心病介入治疗32961例,其中成人(>18岁)先心病介入16097例,占48.84%,较2017年增长21.84%。而卵圆孔未闭(PFO)封堵术去年共完成3115例,较2017年增长65.52%,已连续4年位居先心病介入治疗例数的第四位。2018年成人先心病总介入技术成功率:98.40 %(15840/16097),严重并发症发生率:0.13%( 21/16097),死亡率:0.006%(1/16097例)。


  2018年全国至少有4家医院开展3D打印技术,采用动脉导管未闭封堵器或室间隔缺损封堵器,介入治疗下腔型或边缘条件差的房间隔缺损,均获得了满意临床效果。单纯超声引导下经皮穿刺导管介入治疗常见先心病,在有条件的医疗中心逐步展开。采用国产肺动脉瓣带瓣支架植入术等已开始走出国门,国内专家受邀赴发达国家传授介入新技术、新方法。获得国外专家的赞誉。


  国内大部分医疗中心绝大多数采用国产器材介入治疗常见先心病。现已有中国制造的部分先心病介入治疗器材通过了CE认证,至今国外已有数十个国家的介入医师应用中国制造的产品,其型号齐全、价格低廉、临床应用范围广及效果好为其主要优势。去年国产可降解房间隔缺损封堵器,已进入临床试验,至今共完成59例。完全生物可吸收室间隔缺损封堵器已完成5例First-in-Man试验,目前正在随访之中。


  随着某些先心病复杂畸形外科手术的开展,国内较大的心血管医疗中心逐渐建立了Hybrid(镶嵌)治疗手术室,介入技术与外科手术紧密结合,使其治疗效果及成功率明显提高,并发症及死亡率显著下降。目前外科或介入联合肺移植治疗先心病艾森曼格综合征也有成功的报道。


  尽管我国先心病介入治疗取得了令人瞩目的成绩,但我们还应该看到所面临的问题,主要有以下两个方面。


1.介入术前检查不全面 

 
  尤其是房间隔缺损及动脉导管未闭合并重度肺动脉高压时,介入治疗前一定要进行仔细、准确、全面的检查,避免遗漏合并畸形或低估病情而错误地选择治疗方法。


  动脉导管未闭合并重度肺动脉高压时,若发生大动脉水平右向左分流,其不含氧的血流是从肺动脉经未闭动脉导管流向降主动脉。因此,应检查患者有无差异性发绀或杵状趾,或测量下肢动脉血氧饱和度有助于病变程度的判定。而部分心血管医师往往仅查上肢动脉血氧饱和度,有时对病情发生误判。


  少数动脉导管未闭合并重度肺动脉高压者可伴有一侧肺动脉起源异常(起源于升主动脉),对该类患者若仅封堵动脉导管未闭,既不能有效降低肺动脉高压,也不能使患者得到解剖畸形的根治。术前仔细的超声心动图检查、主动脉CT增强扫描或升主动脉造影有助于该病的诊断。


  小直径房间隔缺损合并重度肺动脉高压,或房间隔缺损直径难以解释的重度肺动脉高压,需要警惕房间隔缺损合并特发性肺动脉高压的可能,而不应轻易施行房间隔缺损封堵术,以防造成病情恶化甚至死亡。


  对合并重度肺动脉高压的先心病患者,选择治疗方法前应行规范化的右心导管检查,包括各部压力及血氧含量的测定、QP/QS、肺血管阻力及急性肺血管反应试验等。为治疗方法的选择及治疗后效果的判断提供可靠的血流动力学数据。

 

  拟行介入治疗前应向患者及其亲属详细交代病情,包括肺动脉高压的严重程度,目前可采用的治疗方法,术中及术后可能发生的严重潜在并发症,术后疗效及是否需要继续服药等。征得患者及其亲属同意并签署知情同意书后方可施行试验性封堵术。


  合并重度肺动脉高压的动脉导管未闭患者,其主肺动脉均增宽,甚至呈巨瘤样扩张。拟行试验性封堵时操作要规范,动作要轻柔,防止发生主动脉或肺动脉夹层。术中应严密观察病人情况,包括有无胸闷、胸痛、心慌、出大汗,注意血压、心率及心律的变化。尽量不要遗留残余分流,以防发生溶血。封堵后(释放前)再次测量肺动脉压力,若达到满意水平且患者无不良反应时则释放封堵器。


  介入术后严密观察病情  除观察患者有无不适症状外,重点需注意观察其术后血压、心率、心律及电解质的变化,若有异常应及时有效地处理。以防延误病情,造成严重不良后果。


2.缺乏介入术后中远期的随访


  某些成人先心病介入治疗术后仍有晚发或迟发严重并发症的潜在风险,尤其是房间隔缺损、室间隔缺损、冠状动脉瘘及肺动脉瓣狭窄介入术后,尽管发生率低,但若诊断不及时或处理不当,则可导致严重功能障碍,甚至死亡。如封堵器脱落/移位、心脏磨蚀、心脏压塞、主动脉-左房/右房瘘、完全房室传导阻滞、肺动脉血栓形成、心肌梗死、主动脉瓣反流、脑梗死、中重度肺动脉瓣反流等。因此,先心病介入术后应坚持定期严格地随访,发现问题进行及时有效地处置。


    2019/3/25 17:59:33     访问数:386
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