CABG与PCI:谁能完全的血运重建?

引言

   完全血运重建的的概念始于几篇CABG的研究。有些资料反映,血运重建完全的病人生存率的提高胜于血运重建不完全者。因而提出了CABG这一领域的标准。30年来,CABG有了很多进步:由大隐静脉移植进步为动脉移植、还有围手术处理的提高、开展了创伤较少的方法和不用体外循环手术;PCI由处理1支血管病进而处理多支血管病,代替CABG;从球囊血管成形术进步到了冠脉支架,又进步到目前的DES;,同时又研制出新的仪器处理慢性全闭塞(CTOs);无论病人接受CABG或PCI,都认识到他汀、抗血小板制剂等积极的药物二级预防治疗的裨益,并已广泛应用。

    虽然提出了完全血运重建的概念,但欧、美心血管学会公布的指南均未予以详细讨论。虽然各种血运重建方针均曾论及完全血运重建,但迄今仅有1篇随机化临床试验比较CABG和PCI的完全血运重建终点(Van des Brand MJ etal. The effect of completeness of revascuterization on event free survival at ons year in the ARTS trial JACC. 2002; 39: 559)。本文分别论及CABG及PCI的此一问题,最后对两者进行比较。

完全血运重建的定义

"完全"血运重建指什么?还没有统一的定义。

表一、文献上的完全血运重建的不同定义

血运重建定义
完全的解剖学血运重建
无条件地
有条件地
所有血管的狭窄(不论大、小,不论其所供血区域)均血运重建
凡直径大于规定的狭窄血管均血运重建,或所有主要分支的狭窄血管均血运重建
功能上的完全血运重建 所有缺血心肌区均得到灌注,无存活心肌的心梗死区不要求再灌注
按血管数的血运重建
据预定计分切点的完全血运重建
狭窄的血管数必须与远端吻合数相等
对不同部位的不同血管的狭窄进行评分,疾病的总范围是个连续变量,治疗是另一变量,按治疗后计分判断血运重建的完全程度
解剖学的不问心肌是否存活
功能上的缺血计分,根据仍缺血心肌的量,计算出血运重建后计分

    由于不同的研究采用不同的定义,比较不同的研究时,解释应谨慎。例如,病人的狭窄血管均已血运重建,不论血管大小(解剖学的重建),不论其所供血区域,作者便宣称已完全血运重建;而有些学者宣称完全血运重建时还附有最小直径的标准;有的还列出主干和分支血管之别。此外,可能采用一种功能分类,宣称完全血运重建要求说明是否所有缺血的心肌区域均已得到再灌注;旧梗死区,已无存活心肌,不要求再灌注;另一种方法是计算狭窄血管数目和远端吻合数目(两数相等即宣称完全血运重建);最后,采用一种评分系统,其中不同血管的狭窄评分不同。所以总的疾病程度及其治疗是个连续变量。

    评价CABG病人血运重建程度的研究常是根据外科的报告,因为一般CABG病人术后常不立即重复血管影像。而PCI的一些研究,可以选用术者报告,亦可选用更客观地目察术中的血管影像,准确地判断血运重建的充分程度。因此血运重建是否完全,根据即刻的手术结果,最初成功,随后失败(CABG病人的移植血管失效,PCI病人的再狭窄),并无直接测量,只作为重复血运重建终点的一部分。

CABG手术

血运重建年代开始以来,还未有过专门的以完全血运重建作为第一终点的研究。冠脉树需要完全血运重建已成为信条,甚至已是自明之理(Kleisli T etal. In the current era, completc revalsculaization improves survival after CABG. J Thorac Cardiovascular Surg 2005; 129; 1283;Vander Salm etal. What constitutes optimal surgical revasculalzation? Answers from the BAR1. JACC 2002; 39: 565),下面介绍的几项主要的外科血运重建程度的研究,属事后分析,旨在对文献有所了解。

〈CASS〉登记(Coronary Artery Surgery Study)报告1974年7月至1979年6月3372例3支血管(包括左主干)病人的单独首次CABG,随访3年的结果。它的血运重建程度定义是3支主要大血管中(或其分支)接受了架桥手术的血管数,平均远端吻合为3.2,98%的移植血管在左前降支。该项研究中,仅16%病人接受内乳动脉(后者此后已经成为常用的方法)。血运重建较完全的严重心绞痛病人(加拿大学会III或IV级)(指移植血管≥3支,不是1、2支),不论基线差异,生存率(相对危险[RR]0.75%,95% CI 0.59-0.94,p=0.01)均改善,术后无症状,或心绞痛严重程度均优于血运重建不完全者。亚组分析反映移植血管≥3支的左室功能明显低下(指EF<0.35)病人,生存率明显优于移植2支血管的患者。

有人批评上述方法,认为它没有考虑到各支冠脉对左室的相对供血,因此也没有考虑到某一支具体狭窄冠脉的效应。为此,Leaman等1981年在Circulation发表一种新的功能评分系统,它计算某支血管供血的心肌量。2000病人CABG前、及术后一年根据冠脉影像冠脉解剖学评分,还记录心绞痛级别和左室功能。研究结果反映,冠心病严重程度(据此方法的评分)与心绞痛的频度并无统计学的相关,术后未见心绞痛频度与血运重建完全程度之间存在着关系。有学者用此评分系统的原则,为SYNergy制出SYNTAZ计分,它是一种根据血管影像的解剖学的评分系统。SYNergy介于PCI的和CABG的。研究可能最终用于预后的预告。

〈BARI〉比较多支血管病患者用PTCA和CABG治疗的结果。病人选入于1988-1991年,病人分入随机分组或登记组(据病人及医生的意愿任选),病人要求符合做PTCA和CABG两者的条件,排除左主干狭窄。近2/3病人为3支血管病,共1526例(随机组901例、登记组625例)。一项CABG事后分析1501例,平均随访7.1年,该作者试图提出不同定义,应用于已有结果,以期得出最为合适的血运重建程度的定义,他们提出4种不同定义;(1)传统定义--凡至少有一个明显病变的冠脉均应搭桥;(2)功能定义--根据分支的解剖(包括acute marginal, posterior descending至后测分支)凡有狭窄的一级节段;(3)病人根据远端吻合是多于、等于、少于狭窄节段分组;(4)病人按下述分类:是否有>2支移植血管至左前降支或非左前降支系统?是否无一血管系统接受多支移植血管?作者发现,无论按传统定义或功能上的定义,完全血运重建均未见独立裨益,但完全血运重建者远期病死率趋于危险较低。

1997、1998年间多中心的〈ARTS〉选入可能完全和"等价"血运重建的1205例病人,随机分入PCI、支架组或CABG组,不选入左主干狭窄。30%病人为3支血管病,43%病人至少接受一支移植血管。统一评阅、分析病人的血管影像。参考直径≥1.50mm,病变50%直径者均评分属"可以治疗";采用一种解剖学定义:根据病例报告形式,如果这些节段均予治疗,属完全血运重建。该研究的一项事后分析反映,1年时,完全血运重建病人与血运重建不完全者比较,病死率、重大不良脑血管或心脏事件(MACCE)无差别,两组无MACCE率分别为89.9%和87.8%。

2005年,Kleisli T报告一个中心1034例首次CABG病人随访3.3年的回顾性资料。采用功能分级,完全血运重建的定义为每一缺血区域的>50%狭窄远端至少移植一支血管。此"真实"队列平均年龄68岁,包括用与不用体外循环的CABG(由术者决定),据资料记录,血运重建不完全的主要原因为血管太小或病变太严重,或两者兼而有之。研究反映,不完全血运重建病人(与完全血运重建者比较)5年全因死亡(未调整)较多。分别为47.4%及17.6%,P<0.001)心脏死亡事件率较高(分别为25.5%及6.9%,P<0.001),调整了诸死因预告因子后,不完全血运重建仍然是病人死亡(全因死亡HR 1.85, 95% CI 1.03-3.34 ,P=0.04,心脏死亡HR 1.73,95% 1.18-2.25,P=0.006)。

争 议

文献还有其他一些有关CABG病人血运重建完全程度的报告。但一般地说,血运重建不完全的病人病情较重,而其预后未经调整,未能反映出此一偏倚。

此外,90年代兴起的"杂交"冠脉血运重建,合用PCI和小创口开胸的CABG,未能成功,由于血运重建不完全和支架内再狭窄,致使这些病人需要重复地血运重建(Murphy GJ etal. Hybrid coronary revascularization in the era of DES stents Ann Thorac Surg 2004; 78: 1861)。最后不用体外循环的CABG已成功地取代体外循环下的CABG。多项随机化临床试验已反映,由娴熟的术者操刀,无体外循环下血运重建的程度与体外循环下者相媲美。

PCI

早在球囊血管成形术时代,根据1985-1986年NHLBI的PTCA登记,2-3支血管病的冠心病人,按计划做到完全血运重建的病人分别为57%及46%,PTCA无法处理的大多数病变为全闭塞。。作者报告同一登记的远期随访(9年),与完全血运重建者比较,不完全血运重建者(无论有意如此,尝试过、或未能做到)调整了基线的各特征后,死亡、MI或再次PTCA、CABG无差异。9年随访中,血运重建不完全仍然是日后CABG的一个明显的危险因子。远期随访中血运重建不完全病人有心绞痛复发较多的很强趋势,但调整后危险减弱。

此后,多支血管的〈BARI〉临床试验的研究者报告PTCA的随机组和登记组5年结果,与NHLBI的登记一样,血运重建完全与不完全者的死亡、心脏死亡、死亡或无Q波MI的RR无差异。与前项研究一样,不完全组日后CABG危险较多。

〈ARTS〉随机化临床试验要求病人的血运重建的完全的程度相等、经有经验的读片者独立评估确定,真正的解剖学完全血运重建者达70.5%病例,比例高于以前的几项研究。以前的几项研究反映血运重建未达完全者有病的节段和有病血管明显较多,完全闭塞的发生率3.6倍于血运重建完全者(分别为19.4%及5.4%,P<0.001)。与以前的几项研究一样,置入支架的血运重建不完全病人,头1年随访期内需要CABG者较多(不完全者10%,完全者2%,P<0.05),后者的总无MACCE率较低(分别为69.4%及76.6%,P<0.05)。

2005年发表的〈APPROACH〉报告1308例PCI后完全血运重建的患者,与648例不完全血运重建病人比较。用Duke Jeopardy计分判断血运重建的完全性(它根据缺血心肌量评价冠心病程度)。不完全血运重建的独立预告指标是:完全闭塞,PCI前Duke jeoperdy计分高,年龄>65岁、肾衰竭。然后作者采用计分纠正2个人群的不同的基线特征,提出结论:随访中值3.0±1.8年,完全多血管PCI者日后需PCI者减少,生存率有较高趋势,再次PCI情况无差异。

治疗罪犯病变与全血运重建

唯一的一项219例多支血管病人随机分入限于罪犯病变的PCI或所有≥50狭窄血管的PCI两组,随访5年,罪犯病变由2名介入心血管学专家独立判断。4.6年远期随访期间,虽然完全血运重建组和罪犯血管-治疗组靶病变的血运重建率相近似(分别为17.3%及12.0%,P=0.3),但完全血运重建组病人重复PCI需要明显较低。两组远期MACCE率相近似(分别为34.6%及40.4%,P=0.4)。估价所需费用亦相近似(P=0.8)。虽然支架使用率相对地较低(此队列中仅55%治疗开始就用支架),此研究提示;该次介入治疗中其他非罪犯病变亦予治疗(即完全血运建议)者远期随访期内较少需要重复PCI。

该项研究与以前报道的几项临床试验的明显不同在于:该项研究的病人是主动随机分入治疗组,病人若罪犯-血管治疗组是有意不予治疗,这一点与以前的临床试验不同,后者由于初始血运重建失败,可能是经高度选择,做CABG作为血运重建的第二选择,随后归入CABG组。这样,从社会学观点,虽然两者费用近似,完全血运重建日后需重复PCI者较少。

PCI的新仪器:克服CTOs

CTO通过经皮途径进行血运重建是PCI中的重要障碍和技术挑战。CTOs较常见。占诊断性冠脉影像病人的20%,占转诊来专科导管室PCI的10%。采用通常经皮介入方法,60%病人的CTOs能够通过。此成功率取决于术者的经验、操作的次数、解剖学的考虑以及供选择的仪器。

学者们研制出新仪器和新的辅助方法以期提高成功率:Multislice CT冠脉影像能反映有关闭塞长度及钙化程度,预告手术成功的特征,此为通常的冠脉影像所低估。TOTAC(Total Occlusion Trial with Angioplasty by using Lasor guidewire)是唯一的一项评价仪器的临床试验。它反映,顶端装有激光的导线并不优于通常的导线。最近报告通过一种特殊导管在闭塞处投入溶栓剂,使导线易于通过,可能有前途(Abbas AE etal. Intracoronary finbrin-specrfic thrombolytic infusion facililates percutaneus revascularlization of Chronic total Occlusion. JACC 2005; 46: 793)。

日本的仪器生产部门研制出特异导管,计划形成系统的措施,研究中的新仪器中还有钝切解剖刀、螺旋状螺钉样尖头的微导管,一种目察coherence反射计与射频消融合并成特异的系统,在血管腔的一个同轴平面用目察Cobereance反射计指引导线尖,顶尖用射频消融,促进导线向前通过。一项登记分别报告,以前用通常导线无法通过的病人,采用此种仪器51.7%及54.3%再通。

最后一种用于外周血管的方法新近问世,直接血管内超声导管置入假腔,一导线从假腔进入闭塞远端,绕过闭塞,新形成的通道置入DES支架。

DES支架

成功再通后,置入DES支架,减少再狭窄,已表明改善CTO病人的中期预后。虽然迄今未有随机化研究报告,已有3项登记(均有血管影像随访)十分具说服力地表明,用DES支架减少再狭窄率,减少再次介入治疗和减少MACCE。

CABG与PCI之比

90年代晚期的支架年代,有3项随机化、临床试验比较多支血管病人用CABG或PCI的结果。最大的一项是〈ARTS〉,要求相等血运重建,〈Stent or Surgery trial〉鼓励相等血运重建,但并不硬性规定(Coronary artery bypass Surgery versus PCI with stent implantation in patient with multivessal disease:a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 965)而〈ERACI-2〉(Argentine Randomized Study: Coronary angioplasty with stenting versus coronary Bypass Surgery in patients with Multiple Vessel Disease)要求完全功能性血运重建(Rodriguez A etal. JACC 2001; 37: 51)。

其中仅ARST发表了1年时病人属完全或不完全血运重建的情况:虽然有相等血运重建的可能,CABG病人完全血运重建者多于支架置入者(分别为84.1%及70.5%,P<0.001)。虽然四组的综合终点(死亡/脑卒中/MI)无差异,不完全血运重建的支架组MACCE率明显较高,主要是第一年随访中需要CABG者较多。

两种方法的利、弊

PCI的优点明显易见,只需局麻,术后罹患率极低,病人只需很短期住院,DES支架可以有效地治疗长的、散在狭窄。但它仍然因无法克服全闭塞而受到限制。其成功率高低不一,症状不能缓解者最终需做CABG。搭桥手术的显著优点是能够克服慢性闭塞,需要再次血运重建较少,但述后罹患率较多、住院较长、恢复正常活动较慢。多个长的病变节段是治疗难题:小血管需架多支桥,手术时间较长,罹患率较高。

今后发展

CABG中移植动脉日多,术后服阿司匹林日多,介入治疗中置入DES支架和其他新仪器的经验日多,同时采用他汀等二级预防,以前的刘结果虽然重要,目前似已有所改观。进行中的SYNTAX临床试验有助于展望今后的治疗。与ARTS一样,病人考虑选入之前,必需有可能做到相等和完全血运重建。它将选入1500例3支血管病或左主干病患者,随机分入CABG或PCI置入Paclitazel-药物支架。研究目的在于探明血运重建的最佳方法。绕围随机化组,有2个登记组,1是CABG,1是PCI,连续地选入病人,不加选择,这些登记将监察不能做CABG或PCI的病人(由于技术上的原因或由于医生、病人的意愿,或由于兼患疾病),不排除CTO、整个临床试验期间,它们的治疗终点将专门监察。这样,采用以前研究时尚未问世的新仪器(有些本文已报告),选入的相当一部分CTO病人可能做CABG和PCI,研究的事后分析,观察同一组内和不同组之间血运重建的是否完全和CTO否能再通,目前多支血管病治疗中的一些问题可望得到答案。

结论

完全血运重建并非在2种治疗方针中进行竞争,而是在为病人作治疗决策前,需认真思考。目标始终是完全血运重建。因为无论选用哪一方针,这是总的趋势。从医疗实际出发,若做PCI的多支血管病病人有一CTO,在试图处理其他病变之前首先要设法穿过闭塞,若闭塞用介入方法不能穿过,病人自然应作CABG,以期争取最佳血运重建。此外,ARTS表明,随机前一个心脏学和外科的联合会议认为可以做到相等血运重建的病人,实际上CABG组的完全血运重建多于PCI组。虽然有些差别,无论采用CABG或PCI中的哪种方针,无论血运重建是否完全,术后一年病死率无差异。最后还有众多的克服OTC新仪器和方法。同时,又有〈SYNTAX〉临床试验将分入CABG或PCI的复杂冠心病患者的血运重建完全性和预后为我们提供新的资料。

    2006/8/4 11:45:00     访问数:1031
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大家都在说       发表留言

2006/8/20 11:20:05
李党明:两种方法都不错,可惜,基层医院无法推广应用。
2006/8/6 17:06:49
邢永生:完全血运重建并非在2种治疗方针中进行竞争,而是在为病人作治疗决策前,需认真思考。目标始终是完全血运重建。因为无论选用哪一方针,这是总的趋势。从医疗实际出发,若做PCI的多支血管病病人有一CTO,在试图处理其他病变之前首先要设法穿过闭塞,若闭塞用介入方法不能穿过,病人自然应作CABG,以期争取最佳血运重建。
2006/8/6 10:56:36
孙枫:给我在心血管方面的知识的拓宽和提高,谢谢
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