房间隔缺损合并持续性房颤行介入封堵并同期房颤电转复治疗

作者:王仲朝[1] 
单位:山西省心血管病医院[1]

  房间隔缺损(ASD)是临床最常见的先天性心脏病之一,而继发孔型ASD是最多见的一种类型,约占76%。1997年Amplatzer 房间隔缺损封堵器研制成功并用于临床,又经近10余年的改良和操作技术的成熟,目前,介入封堵术已成为继发孔型ASD的首选方法,具有较高的成功率和安全性。成人ASD,由于长期的左向右分流右心容量负荷增加,可导致心房增大和间质纤维化,易合并心房颤动,40岁以上的患者,房颤的发生随年龄逐渐增长,60岁以上的ASD患者,房颤的发生率可达52%。关于房颤的分类目前主要根据发作的持续时间分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。其中持续性房颤指持续时间超过7d 的房颤,而长程持续性房颤则是持续时间超过12个月的房颤。早年我中心曾对几例ASD合并阵发性房颤的患者进行了介入封堵治疗,观察发现房颤发作明显减少,后对1例ASD合并1.5月持续心房扑动患者进行介入封堵并同期行心房扑动电复律术,术后3年随访窦性心律维持良好,以上为我中心针对ASD合并持续性房颤的处理积累了一定的经验。


  近年房颤射频消融手术和为预防房颤栓塞的左心耳封堵术在国内逐步开展,而ASD可作为器械从右房进入左房的天然通道,减少了穿刺房间隔的风险和费用。针对ASD合并持续性房颤的具体治疗策略包括:1.单纯房缺封堵,2.房缺封堵+左心耳封堵,3.房缺封堵+房颤射频消融,4.房缺封堵+房颤射频消融+左心耳封堵,虽然2014年AHA/HRS公布的房颤指南建议对有症状的持续性房颤行导管消融作为Ⅱa类推荐,但与阵发性房颤相比,其消融后复发率较高,而左心耳封堵存在费用较高(多数省份还未纳入医保)及一定的风险的问题,故目前对于ASD合并持续性房颤采用何种治疗策略存在争议。


  目前较多医院还是采用第1和2策略,即单纯房缺封堵或房缺封堵+左心耳封堵。理论上随着房缺封堵术后心房重构和电生理方面的重塑的改善,房颤存在自行转复为窦律的可能,但实际情况并不乐观。张蕾等报道了33例ASD合并房颤成功封堵的患者,封堵术后半年内自行转复为窦性节律者仅8例,占22.2%,1例行心脏电复律治疗后转复并维持窦性节律。杨延坤等对ASD合并房颤成功封堵的24例患者随访6-40个月,无一例自行转为窦性心律。张玉顺等报道2例术前心房颤动于术后6月行同步电复律治疗恢复为窦性心律的病例。综上,对于ASD合并房颤的病人,成功封堵后自行转为窦性心律的比率总体较低。


  针对以上情况并结合既往经验,我中心对10例房间隔缺损合并持续性房颤的病人在行介入封堵的同期进行了房颤同步直流电转复(其中1例左心耳封堵+房颤同步直流电复律+房缺封堵术),术后辅助应用抗心律失常药物(胺碘酮/美托洛尔)来维持窦性心律,取得了不错的效果,具体情况简述如下:


  房间隔缺损合并持续性房颤的病人10例,其中男女各5例,年龄50-71岁,所有患者均经我院经胸心脏彩超证实先天性心脏病,房间隔缺损(继发孔中央型),缺损大小在16~31mm, 右房、右室、左房扩大,合并轻~中度肺动脉高压,ECG检查均提示心房颤动,房颤病史不详或至少大于2年。术前依诺肝素皮下注射连续应用7天,申请食道超声检查,排外左房内血栓。术中穿刺右股静脉置鞘后行同步直流电复律(100-150J),转复房颤。10例患者中1例行左心耳封堵+房颤同步直流电复律+房缺封堵术(后面详述),8例患者一次成功转为窦性心律,1例2次转复均未成功,遂放弃,后应用传统或改良的方法行ASD封堵术,均封堵成功。8例成功转复患者术后应用口服胺碘酮维持窦律,华法林抗栓,胺碘酮和华法林应用半年以上。术后1、3、6 个月和1 年随访超声心电图、心电图,结果示封堵器位置、形态均良好,右心室于术后3月时基本恢复正常,右房于术后6月时接近正常,左心房前后径术后1年较术前有所缩小,心电图有1例在术后1年时为房颤(之前1、3、6 个月时均为窦性心律,以美托洛尔口服控制心率,停用胺碘酮),余7例患者各时间段复查心电图均为窦性心律[其中2例病人诉偶有心悸发作,但均持续时间较短(数分钟至数小时),发作时未行心电图检查],其中1例延长随访至术后1年9月,仍维持窦性心律。术后胺碘酮口服半年,定期查甲状腺功能及心电图QT间期变化,半年后5例停用胺碘酮,3例继续口服至1年时停用。术后抗栓应用华法林2~3mg(检测INR,调整华法林用量使INR控制在2-3之间,1年时除房颤复发的1例病人华法林继续服用外其余病人均改为阿司匹林。1例行左心耳封堵+房颤同步直流电复律+房缺封堵术病人,术中首先行左心耳封堵术,据左心耳直径选用21mmWATCHMAN封堵伞成功封堵,后应用100J同步直流电复律转复房颤为窦律,最后行房缺封堵术。术后因窦律偏慢,3天后停用胺碘酮,口服华法林3mg/日,阿司匹林100mg/日抗栓,术后45天来院随访查ECG示窦性心律,经胸心脏彩超示房缺封堵器位置良好,右房、右室进一步缩小,经食道超声示左心耳封堵器位置良好,无残余分流,封堵器表面未见明显血栓附着,停用华法林,加用波立维75mg/日与阿司匹林双联抗血小板。术后半年随访仍为窦性心律,停用波立维,单用阿司匹林抗栓。术后1年随访封堵伞位置正常,右房、右室正常,左房稍大,ECG示窦性心律。综上,本组病例,房颤电复律成功率90%,ASD封堵成功率100%,成功复律并封堵ASD后窦性心律1年的维持率在88.9%,复发率11.1%。


  对此,我们有以下体会:1.ASD封堵术后血流动力学异常的纠正,减低了心房的压力,一定程度上可逆转心房重构和电生理方面的重塑,对房颤复律后窦性心律的维持起重要作用,但在房颤自行恢复窦性心律方面作用有限,因此进行电复律是必要的;2.房颤同步直流电复律具有较高的成功率;3.尽早实施电转复使患者房颤转为窦性心律,与房颤持续相比对ASD术后增大心房的恢复可能是有益的,从而间接在窦性心律的维持方面发挥作用。因此,对于ASD合并房颤不计划进行房颤消融,仅行ASD封堵或/和左心耳封堵的患者,同期房颤行同步直流电复律是可行的。


    2019/3/21 12:03:00     访问数:328
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