介入封堵卵圆孔未闭的相关问题

1.卵圆孔未闭(PFO)是什么结构 

 

  卵圆孔是心脏房间隔中部的裂隙,位于原发隔和继发隔交界,通常由原发隔覆盖,是胎儿出生前发育必需的生命通道之一,出生后,正常的肺循环建立,左心房压力增加,将左侧的原发隔推向右侧的继发隔,发生功能性闭合,1年内达到解剖上的闭合,若年龄大于3岁的卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭(PFO),两者间则残存裂隙样异常通道,类似一功能性瓣膜。


2.卵圆孔未闭与压力有什么关系 

 

  正常情况下左房压高于右房压,卵圆孔关闭。当PFO裂隙较大时可见右向左分流,持续性右心房压力升高,如原发性或继发性肺动脉高压,包括合并肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压,大面积肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺部疾病;或短暂性右心房压力升高如Valsalva动作、剧烈咳嗽、潜水等,当右心房压高于左心房压时,可使左侧薄弱的原发隔被推开,产生右向左分流(RSL),如静脉系统存有血栓,则在上述特殊情况时随右向左血流进入体循环,造成反常性栓塞(是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统,引起心、肾以及外周动脉系统栓塞和缺血性脑卒中或隐源性脑卒中:是指临床上找不到任何明确原因的缺血性脑卒中,又称为不明原因脑卒中)。流行病学调查表明PFO的发生率为20%~40%。


3.卵圆孔未闭的大小分类

 

  PFO大小按Steiner等标准进行分类。根据未闭合的卵圆孔直径大小将 PFO分为:大PFO:裂隙宽度≥4.0 mm;中PFO裂隙宽度2.0~3.9 mm;小PFO裂隙宽度≤ 1.9 mm。在成人,PFO直径约2-10mm(平均 5-6mm)。能够通过卵圆孔的栓子足以闭塞大脑中动脉(直径3mm)和大部分皮层分支(1mm)。

 

4.什么时间提出的反常栓塞 

 

  反常栓塞等于矛盾性栓塞(PDE),由Cohnheim于1877年首先提出,任何原因valsalva动作(咳嗽等)致右心压力增高,均可导致RLS。1972年,Meister等提出了反常栓塞的诊断应符合以下4点:(1)无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞;(2)患者有静脉血栓和/或肺动脉栓塞;(3)有心脏右至左的分流;(4)有持续性右心系统内压升高(如:肺动脉高压)或短暂性右心系统内压升高(如:Valsalva动作或咳嗽)。反常栓塞发生率占动脉栓塞的2%~16%。


5.PFO与隐源性脑卒中的临床证据

 

  PFO 与反常栓塞或脑卒中的危险性呈显著的正相关,PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常对照组的4 倍,PFO并发房间隔瘤发生血栓栓塞事件的危险性是正常对照组的33倍。卒中后48-72h采用下肢超声、骨盆CT或磁共振静脉造影或肺CTA检查发现合并深部或表浅静脉血栓形成时,PFO的可能性就会大大增加,这也为PFO是卒中病因提供证据。


6.PFO与反常栓塞

 

  国外近期三大随机对照研究结果已发表,均发表在N Engl J Med 杂志上(具有权威性)。其中RESPECT试验结果PFO封堵组5年中风复发率2.21%,药物治疗组6.4%,差异非常显著,结论:PFO封堵术患者显著受益N ENGL J MED 2013; 368:1092-1100。


7.AHA/ASA指南建议

 

  对于缺血性脑卒中合并PFO的患者,应予以抗血小板治疗预防复发 (Class Ⅱa), 对虽经药物治疗而脑卒中复发的患者可考虑施行PFO封堵 (Class Ⅱb) Stroke. 2006;37:577-617。有症状及有体征的PFO应列为I类介入封堵的适应症。


8..国外“随机对照试验”的启示,PFO封堵术有助于预防缺血性脑卒中

 

  PFO危险分层:1低危患者,小的卵圆孔未闭且不存在功能性分流,在无服药禁忌症的情况下可采用抗血小板或抗凝药物治疗。2高危病例,中等大小以上的PFO伴有下列适应证之一者,建议行介入封堵PFO:1.通过TTE或TEE证实的经 Valsalva触发的右向左分流的PFO。2.PFO合并不明原因的脑栓塞。3.PFO合并不明原因的TIA或颅内缺血性损伤。4.PFO合并不明原因的颅外血栓栓塞。5.PFO伴有先兆偏头痛。6.PFO合并房间隔瘤。7.PFO合并多孔房缺。8.右向左分流的大PFO。9.潜水员合并PFO。10.大于10mm以上的PFO。11.反复发作的神经及精神症状。12.因DVT反复发生PE而肺动脉压正常的PFO。


9.PFO、不明原因脑卒中、偏头痛等于危险三要素

 

  解放军总医院病案室数据至2013年8月(1. 外科卵圆孔未闭修补术;2.介入经导管卵圆孔未闭双伞封堵术)检索“共498例”,其中外科卵圆孔未闭修补术(缝合或补片)290例。2002年10月24日介入封堵了中国首例”经导管卵圆孔未闭双伞封堵” 到目前“用PFO封堵双伞和部分ASO双伞”共封堵有封堵意义的PFO 208例。解放军总医院王广义和朱航团队发表PFO论文16篇;主编及参编著作3部。2004年9月首次在第十五届国际长城会议,国际先心病会议上报告了“先心病卵圆孔未闭的诊断及介入治疗”。之后在全国各地大型会议上多次讲座PFO的知识及推动了一大步对国内PFO的认知及PFO介入治疗的发展。


10.Gore REDUCE研究

 

  比较了PFO封堵术+抗血小板治疗与单纯抗血小板治疗后缺血事件的发生率,研究表明,单纯抗血小板治疗的患者5.4%发生了缺血事件,而PFO封堵+抗血小板治疗的患者2年中仅1.4%的患者发生了缺血事件(hazard ratio, 0.23; 95% confidence interval [CI], 0.09 to 0.62; P = 0.002)。RESPECT研究纳入980例PFO患者,比较PFO封堵术与内科治疗复发性缺血性卒中的发生及静脉血栓栓塞的形成,发现PFO封堵术后复发缺血性卒中事件的发生率更低。这可能是因为隐源性卒中合并PFO的患者静脉血栓栓子的长期风险较高。随着2017年三大随机对照研究(CLOSE、REDUCE和RESPECT的远期随访结果)的公布,经导管PFO封堵术已逐渐被认为是PFO合并不明原因脑卒中患者治疗的金标准。2019年初JACC的报道PFO封堵术后超过10年的随访结果显示,更支持经导管PFO封堵术。


11.PFO或肺动静脉瘘同时或分别存在时均应引起重视 

 

  二者均可以引起“不明原因的晕厥,黑矇,突发的视力障碍,偏盲,偏头痛(Migraine),一过性记忆力障碍,暂时性语言障碍,暂时性一侧肢体无力,排除动脉粥样硬化及血管狭窄引起的脑梗死(心肌梗死及其它部位的血管性梗塞),发作性癫痫(用抗癫痫药治疗无效),失忆,精神错乱等,介入封堵二者是消除症状的关键。


小结

 

  PFO发生率为25%至27% 。通过TTE,TEE,ICE,TCD,RA造影或声学造影,我们能发现PFO,结合声学造影,我们能区别PFO是左向右或右向左分流及能区别肺动静脉瘘。如果存在RLS,可能发生脑梗塞死或脑梗死及体循环栓塞。介入封堵RLS的PFO可预防脑的事件及动脉系统栓塞。


    2019/3/19 12:24:09     访问数:584
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