心衰超滤临床应用病例

病情简介

  患者,男性,40岁。因“间断胸闷6年,加重3天”于2018年7月9日入院。
  既往发现“扩张型心肌病”6年,院外长期服用“地高辛、呋塞米、螺内酯、阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片”对症治疗,间断因胸闷于当地医院住院治疗。

检 查
入院体查
  118次/分,R 23次/分,BP98/62 mmHgWT:79kg。急性病容,端坐呼吸,神志清楚。听诊双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。S1↓,HR 118次/分,律不齐,二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音,余各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部膨隆,肝脏触诊不满意。双下肢重度指凹性水肿。


入院生化

  凝血功能:PT:49.1s;PT-%:20.2%;PT-INR:4.2;APTT:49.1s.
  地高辛浓度:>4ng/ml。


入院心电图

1.心房扑动
2.完全性右束支传导阻滞

 

心脏超声


诊断

1.扩张型心肌病
心力衰竭
心功能IV级(NYHA分级)
2.心律失常
心房扑动
完全性右束支传导阻滞


治 疗

  入院后给予强心、利尿、保肝、升压等药物对症治疗。患者治疗初期利尿效果可,尿量可维持于3000ml/日胸闷逐步缓解;住院治疗期间,患者治疗依从性差,每日自行饮水量较多,给予上述药物应用1周后,再次出现胸闷,较前明显加重,进行性呼吸困难,端坐呼吸,双下肢呈重度指凹性水肿,连续给予利尿药物(呋塞米及托拉塞米)应用,效果差,心衰进行性加重。

 

  考虑患者利尿剂抵抗,常规给予强心、利尿效果差,调整治疗方案,于床旁股静脉通路行心衰超滤治疗;患者入院后心率波动于120次/分左右,血压波动于90-110/60-70mmHg之间,考虑患者血压偏低,给予25ml/h泵速,200ml/h超滤速度进行超滤,持续超滤36小时,共超滤7210ml。患者胸闷较前明显缓解,双下肢水肿消退。

 

  超滤结束后患者心率下降至70-80次/分之间,血压稳定于120/70mmHg左右,超滤前后患者肾功能均正常,电解质维持于正常范围。 


体 会

慢性心衰患者的治疗现状:
  慢性心力衰竭(chronicheart failure,CHF)患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗,容量负荷过重和肺淤血症状是急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure,ADHF)患者住院的主要原因 。

  现行的 CHF 处理指南推荐利尿剂为 ADHF 的一线治疗,目前临床上经常面临利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活以及与利尿剂相关的致残或死亡等不良反应,是临床的难点。

 

心衰超滤的优势:
  1.与肾小球滤过原理有一定相似之处,在超滤泵负压吸引下,利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度,通过对流机制滤出水分及电解质;
  2.血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中;
  3.多个临床研究证实,利用超滤原理进行脱水可有效纠正容量超负荷,缓解水肿和淤血症状,且对神经内分泌激素无明显不良影响。
  4.超滤治疗在解决容量负荷方面具有独特优势,其能可控地清除体液,排出钠的总量更多,具有良好的血液动力学效应,不造成电解质紊乱,不激活神经内分泌系统,并可恢复部分患者的利尿剂疗效(利尿剂"休假")。

 

心衰超滤治疗的适应证为:
  (1)心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
  (2)心力衰竭伴明显液体潴留的患者,即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下 2 项或以上的患者:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;肺部湿啰音;淤血性肝肿大或腹水;颈静脉怒张>10cm;X 线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
  (3)因近期液体负荷明显增加,导致心力衰竭症状加重的患者。

 

心衰超滤治疗的时机:
  近年来的研究倾向于对 CHF 患者早期开始超滤治疗,不必等到利尿剂治疗无效后。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者,超滤可定时定量地清除过剩体液,比利尿剂更可靠,改善症状迅速,为救治赢得时间。当病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重心肾综合征,将超滤作为一种"补救性"治疗措施,患者将难以获益。
本病例就是典型的说明,早期应用心衰超滤可能会取得更明显的临床治疗效果。

 

心衰超滤治疗的终点:
  1.超滤治疗的目标是纠正容量超负荷,使患者体液容量恢复正常,缓解淤血症状和体征 。
  2.超滤治疗终点需综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压(CVP)、红细胞压积(HCT)等指标进行判断。
  3.通常开始治疗时血泵流量设为20~30ml/min,超滤速度设为 200~300 ml/h,然后根据患者的治疗反应、血压、心率等调整超滤速度,直至淤血症状充分缓解或达到临床满意。

 

心衰超滤治疗禁忌证:
(1)收缩压≤90mmHg,且末梢循环不良;
(2)肝素抗凝禁忌证;
(3)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄;
(4)急性右心室心肌梗死;
(5)需要透析或血液滤过治疗;
(6)全身性感染,有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。

 

心衰超滤具有明显安全性:
  (1)低血容量和低血压:心衰超滤血泵流量控制在 20~30ml/min,既能满足心力衰竭的超滤治疗需求,也能最大限度降低心脏负担。同时,低血流速度也为经外周静脉建立体外循环带来可能。这种专用超滤设备和超滤方法很大程度上避免了低血压的发生。
  (2)肾功能异常:有研究显示超滤治疗对血肌酐浓度的影响与药物治疗相当。
  (3)电解质和酸碱平衡:单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡,超滤治疗期间无需频繁监测电解质和血气分析。

 

  心力衰竭专用超滤设备为纠正钠水潴留提供了可靠的工具,能够快速缓解症状,降低再住院率,已成为CHF 利尿剂治疗的重要补充或替代。


    2019/3/14 23:04:28     访问数:237
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