难治性终末期心力衰竭的治疗

作者:孙健[1] 
单位:吉林大学第一医院[1]

  难治性终末期心力衰竭(以下简称难治性心衰)即心衰D阶段,尽管进行优化的内科、外科、机械治疗,仍然存在进行性和/或持续性严重心力衰竭症状和体征,通常伴随频繁的住院治疗、严重下降的运动耐量和较差的生活质量,发病率和死亡率高[1],单用传统内科药物治疗难以达到理想疗效,应在优化心衰常规治疗基础上制定治疗方案。


1 控制液体潴留


  对难治性心衰患者适当限液、限钠,若出现利尿剂抵抗,应综合考虑原因,适时加大给药剂量、改变给药方式、联用不同类型利尿剂,或采用超滤(UF)。腹膜透析(PD)可减少利尿剂导致的肾功能不全,减少住院天数。短期使用托伐普坦可改善低钠血症,应避免过快纠正低钠出现的神经损伤。


2 正性肌力药和血管扩张药治疗


  正性肌力药物可作为机械循环支持(MCS)的过渡或心脏的移植过渡(BTT),也可用于姑息治疗,持续使用能改善患者的症状和情感状态,提高生活质量[2],但不能改善预后,可能使预后恶化[3]。LION-HEART试验表明,间断使用左西孟旦降低NT-proBNP浓度和心衰住院率,但有效性和安全性需要更大规模试验证实[4]。血管扩张药适用于需要减轻前负荷和/或后负荷的难治性心衰患者,常用硝酸盐类、硝普钠、奈西立肽,需密切监测血压,远期获益仍需探索[5]。


3 神经内分泌抑制剂治疗


  难治性心衰患者对ACEI/ARB、β受体阻滞剂难受性差[6]。已有数据支持沙库巴曲/缬沙坦改善心功能分级,逆转心室重构。Moliner-Abós C[7]等人对使用沙库巴曲/缬沙坦治疗难治性心衰患者进行了6个月随访,发现心衰住院率、NT-proBNP降低,患者对左西孟旦的需求减少,未发现严重不良反应,ARNi类药物能减少机械循环支持和心脏移植的发生率,也为正性肌力药物依赖的患者带来了希望[8]。

 

4机械循环支持(MCS)


  4.1短期机械循环支持(Short-term MCS)


  4.1.1主动脉内球囊反搏(IABP)


  IABP置入难度小,成本低,常用于不需长期强化血流动力学支持的患者,如急性缺血性心脏病所致心原性休克,及高危经皮冠脉介入治疗期间的保护性支持,可作为左心室辅助装置(LVAD)的过渡或BTT。传统IABP经股动脉置入,因活动受限和感染限制其使用,Estep JD[9]等人分析了经左腋动脉-锁骨下动脉置入IABP作为BTT的50例患者,84%成功接受心脏或心脏-多器官移植,移植后90天生存率达90%。


  4.1.2经皮循环辅助装置


  目前主要有TandemHeart和Impella两种装置。TandemHeart是左心房-主动脉辅助装置,虽然能显著增加心输出量,但房间隔穿刺的高风险及出血等并发症限制其使用[10]。Impella是左心室-主动脉辅助装置,能直接减少左心室负荷,操作相对简单,与静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)联用时,和单用VA-ECMO相比,院内死亡率降低,但二者大出血事件的比例无明显差异[11]。Impella RP装置能为右心衰患者带来即时可靠的血流动力学益处[12]。


  4.1.3 CentriMag心室辅助装置


  CentriMag心室辅助装置是外科植入的磁悬浮离心泵,需要静脉注射肝素抗凝,可提供左、右或双心室支持,生物相容性好。Evasco MR[13]等人对2007年至2014年接受此装置治疗的161例患者进行回顾分析,提示死亡率为24.8%,1年总体生存率为51.8%,最常见并发症为大出血,其次是肺部和尿路感染。Takeda K[14]等将此装置与ECMO结合,发明了微创的CentriMag Ec-VAD装置,与传统CentriMag BiVAD相比,大出血事件发生率明显减少。


  4.1.4体外膜肺氧合(ECMO)  

 
  ECMO支持双心室循环,稳定终末器官功能。清醒ECMO在左心室辅助装置植入前使用,显著降低死亡风险[15]。与IABP相比,ECMO在心原性休克患者中提供了更好的生存率,而将ECMO与Impella或TandemHeart进行比较时,未观察到相同效果[16]。需根据ACT监测值确定肝素剂量,出血和血栓栓塞是常见并发症,应及时防治。


  4.2 长期机械循环支持(Long-term MCS)


  LVAD最为常用,可作为BTT,或不适合心脏移植患者的最终治疗(DT)。目前最常用HeartWare装置和HeartMate II装置[17],HeartWare 装置体积小,易植入,2012年被FDA批准为BTT,2017年被批准为DT。Rogers JG[18]等人提出,HeartWare HVAD与Heart Mate II相比,在主要终点事件方面体现出非劣效性,二者对患者生活质量的改善作用相似。长期双心室支持装置包括Berlin Heart EXCOR®系统和全人工心脏(TAH),同时使用两种第三代心室辅助装置作为双心室辅助系统的试验仍在进行[19]。


5 心脏移植


  心脏移植被认为是内科药物与传统外科手术难以治疗的患者的首选,是难治性心衰的“金标准”疗法[16]。应对符合心脏移植条件患者的预后和可能出现的并发症进行及时全面的评估。高龄以往被认为是心脏移植的禁忌,Prieto D[20]等人报道,65岁以上患者心脏移植后生存期与年轻患者相似,但需要个性化的免疫抑制方法,降低感染、移植物血管疾病和恶性肿瘤的发生率。


6 姑息治疗


  姑息治疗指及早识别、准确评估和治疗疼痛和其他生理、心理和社会层面的问题来预防和减轻痛苦,从而改善面临危及生命的疾病的患者及其家庭的生活质量。对于不适合接受上述治疗,尤其合并多种并发症的老年患者,可采用姑息治疗,控制身体症状(如心力衰竭、疼痛、便秘和失眠等),处理心理社会和精神方面的问题[16]。


7 展望


  难治性心力衰竭的治疗是临床上的难点,需加强多学科协作,开展大规模药物临床试验,改良机械循环辅助装置,完善心脏移植技术,相信今后的治疗能延长难治性心衰患者的生命,并提高生活质量。


    2019/3/14 13:29:08     访问数:858
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