远程心电监测在心血管疾病中的应用

作者:龙湘鹏[1] 
单位:湘潭市中心医院[1]

1 我国心血管疾病现状


  近年来,心血管疾病的发病率呈上升趋势,目前,估计全国有心血管病患者2.9亿,其中高血压患者2.7亿,心肌梗死患者250万,心力衰竭患者450万,肺心病患者500万,风湿性心脏病患者250万,先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病[1]。我国心血管危险因素的流行无论在增速上,还是规模上,都史无前例。


  心血管疾病是危害人类生命最大的疾病之一,同时给世界各国造成巨大的经济损失。我国全年心血管疾病医疗费用为1300亿元人民币;死亡原因主要是患者在院外突发急性心肌梗死或恶性心律失常,失去了早期诊断救治时间,导致病情恶化,甚至现场发生心脏猝死。目前,心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位,农村为44.8%,城市为41.9%。心血管病的疾病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题。


  绝大多数心血管患者发病前没有明显的征兆,等到突然发作时,患者已经丧失了早期救治的时间和机会。一个多世纪以来,医疗模式---“等待”心血管病患者发病就诊,造成心血管事件发生率、死亡率、致残率持续上升。由于心血管疾病具有偶然性和突发性,因此日常对该病的远程监护显得尤为重要,远程心电监测已成为现代医疗监护发展的一个重要方面。


2远程心电监测技术


  21世纪心血管医疗模式的里程碑就是远程移动监测技术与云平台技术的革命性发展。远程心电监测是指在一定范围内的心电信息系统支持下,利用通信、互联网和电子计算机技术进行远距离心电信号监测并实时或间断传输心电信号,实时或间断存储心电信号,对心电信号进行自动或人工分析并回传异常信息的智能化网络心电监护信息系统。远程心电监护网络具有心电信息采集传输不受时间、地点限制、数据传输速度快、保真度高的特点,其按流量计费的方式使中央监护中心的覆盖范围更广,更加有效的提高了医疗资源的配置效率,适用于心脏病患者捕捉偶发或一过性症状出现时的心电图,可随时发现与症状相关的各种心律失常和心肌缺血事件,可对心脏病高危人群出现心脏病相关症状做出早期诊断,让心脏病患者及时得到诊断和相应的医疗救治,为心血管疾病防治工作增添了重要的新手段。建立远程心电检测诊断中心,可应用于大规模人群检测,很多需要心脏检测的患者不需要到大医院排队就可以在家门口享受到大医院医生的诊断,使远程心电家庭化、个体化,便捷、及时、有效的满足了患者的需求。


  随着不同时代的科技发展水平,远程心电监测技术根据发展历程,可以分为以下几类:


  电话传输心电监测系统(transtelephonic electrocardiographic monitoring,TTM)、基于个人电脑的远程心电监测系统、基于互联网的远程心电监测系统、无线远程心电监测系统、便携式心电监测系统。远程心电监测根据根据适用范围可以分为医院、院前急救、社区、农村、家庭、养老院、学校;根据所用仪器可以分为床边监测心电图、遥控监测心电图、动态心电图和电话传输心电图等;根据监测距离的远近可分为医院内监测心电图和院外监测心电图。远程心电监测从心电图监测方法来看,主要有以下几类:单导、双导、3导、12导;从心电监测的使用目的来看主要有以下几类:临床监护医用动态心电图、家庭便携式记录仪和实时远程心电监护系统[2]。 


3 远程心电监测在心血管疾病中的应用


  远程心电监测在心血管疾病中的应用已成为近年来学者们研究的焦点。远程心电监测适用于监测各种短暂或偶发心律失常,监测不明原因的心悸、胸闷及心脏神经官能症,监测各种心脏外科手术及内科介入治疗后的患者,监测抗心律失常药物应用的疗效观察,适用于起搏器植入术后和房颤射频消融术后患者随访,适用于集中大龄心电数据的临床研究等。远程心电监测在高危心脏病患者猝死预防和治疗方面的应用,如:猝死高危患者进行实时心电监测或有前驱症状时进行间歇性远程心电监测,以便及时发现心律失常并及时反馈。远程心电监测还经常应用于慢性心衰患者居家管理时间歇性心电监测, 运动康复患者实时心电监测,以及健康人群或心脏高危人群的健康评估等。


  3.1远程心电监测在冠心病中的应用


  冠心病发病急骤,预后较差,被称为健康的“第一杀手”。2013年《柳叶刀》中国疾病负担研究表明,中国冠心病死亡占全球的13%,且20年间中国冠心病死亡率上升31.6%。无症状性心肌缺血是心肌缺血更为常见的一种状态, 研究显示,无症状性心肌缺血占心肌缺血的70.3%一87.5%,占不稳定性心绞痛的84%[3],疼痛已经不能作为诊断心肌缺血的唯一指标,尤其对于男性病人和老年病人来说。远程心电监测是当前诊断冠心病心肌缺血的一项重要的无创性检查方法之一。远程心电监测能及时检测、记录心肌缺血瞬间ST-T的缺血性改变,为随时诊断、及时治疗提供良好时机,减少了猝死的危险。Mass [4]等人研究表明远程心电监测能发现大多数患者的ST段变化,对变异型心绞痛患者,远程心电监测能监测到Holter未能发现的ST段抬高。俞航[5]研究表明远程心电监测检出有缺血性ST-T改变2176例,伴有症状的1985例(91.2%),认为远程心电监测是一种检出缺血性ST-T变化的有效手段。


  急性心肌梗死关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。2014《Circulation》发表的中国急性心梗治疗费用效率分析表明,性价比最高的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的PCI术,仅降低心梗死亡率10%,多数患者死于院外。而影响STEMI患者再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。远程心电监测可由医护人员甚至病人,将心电信息传送到医院监测中心,如果疑似急性心肌梗死,可得到早期诊断和及时处理,明显提高了抢救的成功率,使心脏病院前急救进入一个新阶段。Chen[6]等研究显示,通过远程心电图对急诊患者进行分诊来比较到医院至开始扩张血管(door-to-balloon time,D2BT)时间和小于90分钟进行再灌注治疗的比例,此研究证实与对照组比较,通过远程心电图进行分诊的患者D2BT时间明显缩短,且大部分(76%)患者达到指南推荐标准。Bruentti[7]等也证实老年急性心肌梗死患者通过家庭传输远程心电图有助于及时诊断和避免延误。


  急性心肌梗死患者出院后,由于心肌缺血,心电不稳定,可出现室性早搏、室性心动过速、心室颤动或加速性心室自主心律;由于泵衰竭或过度交感兴奋,可引起室性心动过速、心房颤动、心房扑动等;由于缺血或自主神经反射,可引起缓慢性心律失常。而远程心电监测可作为院内心电监护的延续,监测患者可能出现的恶性心律失常。因此,远程心电监测可以提供高质量的心电信息和有价值的诊断治疗互动,在冠心病的远程医疗中发挥简便、及时、经济、缩短发病到急救时间和降低冠心病死亡率的作用。


  3.2远程心电监测在房颤中的应用


  心房颤动(房颤)是持续性心律失常中最常见的一种[8]。目前大部分研究随访多采用12导联心电图或24h动态心电图,难以捕捉短阵房性心动过速、心房扑动或房颤,容易遗漏无症状性复发的房颤患者,运用远程心电监测可有效提高房颤复发检出率。对比常规心电图诊断房颤,国外研究的结论是应用7d Holter 监测、电话心电图监测、无线监测装置等可以增加20%-25% 无症状房颤的检出率。Senatore[9]等研究表明,远程心电监测对于检测房颤复发与普通心电图及24h动态心电图相比均有显著优势。我国约1/3的无症状房颤难以早期发现和诊断,依靠医院监测不现实。心脏远程监测的应用提高了无症状房颤的早期诊断率。以往在门诊药物治疗阵发性房颤时,患者服用抗心律失常药物后一般需至少3-7天才能知道疗效,再调整药物剂量或方案,而远程心电监测可以随时根据患者的心电图变化并结合临床,指导患者调整药物剂量和药物种类。Scalvini[10]等的研究中,通过社区医生和心脏远程监测结合的方法,对7516例患者进行为期9个月的调查,共发现271例房颤新患者,使其中121例得到急诊诊治,113例更早得到药物治疗。


  导管消融已经成为房颤的重要治疗手段。大多数的研究将成功消融定义为在不服用抗心律失常药物的情况下没有症状性房颤的发生,而已经明确无症状性房颤的患者与有症状性房颤患者同样普遍。应用远程心电监测可以明确患者所报告的有症状的房颤到底是由于房颤所致还是由于其他房性心律失常所致,可以明了房颤消融术后的随访临床症状的消除和完全消除房颤之间的区别。目前,首次房颤消融术后成功率约为60-70%,第二次消融的成功率能提高到90%。远程心电监测能更早的发现术后房颤或房扑的复发,使患者更早接受进一步治疗,提高生活质量[11]。


  3.3远程心电监测在心力衰竭中的应用


  心力衰竭是各种器质性心脏病的最终临床结局,具有高患病率,高病死率,与恶性肿瘤的5年生存率相近,对人类健康和生命造成严重威胁,尽管近年来在心力衰竭的诊断和治疗方面都取得了很大进展,但是心力衰竭患者的预后仍然很差[12] ,且再住院率高。而心力衰竭患者常表现出心律失常(窦性心动过速、室性及室上性早搏、室上性心动过速、心房颤动及扑动、室性心动过速、心室颤动)等不适症状,往往提示病情进展及心功能进一步受损,远程心电监测通过患者异常心电信号,可有效监测患者病情进展。


  2009年Klersy[13]等对2000-2008年的32项研究进行Meta分析,指出远程心电监护能够有效控制慢性心力衰竭持续升高的病死率和住院率,并能改善患者的生活质量。Cleland[14]等研究纳入了2年内住院期间左心室射血分数(LVEF)≤25%或呋塞米日均用量≥100mg或类似情形的高危慢性心力衰竭患者随机分为3组:电话监测随访组由有经验的心力衰竭专科护士每月1次电话随访,评估症状和治疗方案;远程监测组通过家庭电子信息系统,每天查两次体重、血压以及心电图;常规管理组进行通常的门诊随访。结果表明,虽然在8个月时一级终点死亡率或再住院率无显著差异,但1年时,远程监测组死亡率27%最低,电话监测组29%,常规管理组最高45%(P=0.032)。说明远程监测技术在慢性心力衰竭远程服务中扮演了重要角色。

 

  目前全世界已有50个国家的15万例患者置入了有家庭监护功能的心脏电子植入设备(Cardiac Electornic Implantable Device,CIED)。CIED远程监测为患者的术后随访和管理提供了全新的医疗服务模式,变过去的定期门诊随访为主动掌控;为医师节省宝贵时间,为患者节约复诊费用和时间,保障患者安全,减少焦虑情绪,提升就医满意度。Crossley等[15]进行了一项多中心、前瞻性的随机化研究,纳入了136个临床机构中1997例植入ICD或CRT-D的患者进行了15个月的随访。结果发现,医生的平均临床决策时间(从临床事件发生到医生做出决策之间的时间)从传统随访组的22天减少到无线远程心电监测组的4.6天(P<0.01),且无线远程心电监测系统极大程度地促进了对房速/房颤的发现和报告,这方面的临床决策时间从24天减少至3天。患者平均住院时间从4天减少至3.3天(P=0.002)。EVOLVO[16]研究证明,远程心电监测系统可以早期了解心力衰竭情况,有效减少急诊及入院率。因此,2012年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/美国心律学会(HRS)共同制定的心律失常器械治疗指南中建议手术3个月后,起搏器、心脏再同步治疗(CRT)需要每3-12个月进行1次门诊或远程随访;ICD、CRT-D则需每3-6个月进行1次门诊或远程随访[17]。2015年HRS关于远程监测的共识中推荐远程监测为所有器械治疗随访的I类适应证[18]。


4 小结和展望


  心血管疾病是威胁全球人民健康与生命的头号杀手。心血管疾病的预防和治疗具有非常重要的意义。由于心血管疾病具有偶然性和突发性,如何能更早、更及时地捕捉到发病前的异常心电图成为治疗心血管疾病患者的关键,远程心电监测技术正是解决这一关键的有力工具。远程心电监测技术为心血管疾病患者开启一种全新的医疗服务模式,对心血管疾病患者进行早期发现、早期诊断和早期治疗带来了重要的改变,同时在提高患者的远期生存率、改变生活质量以及降低医疗成本方面带来了很好的效益。


  展望远程心电监测技术的未来发展,远程心电监测依赖于国家卫生政策的支持,包括投入加大政策引导、基本医保支付比例提升及三级医院转诊制度的完善等;建立规范化的行业标准,打破技术壁垒,使心电大数据资源可以真正实现资源共享;新技术创新和理论体系更新,如物联网、可穿戴智能设备的普及,将是远程心电监测技术发展的内在推动力。未来,随着远程心电监测系统在临床的不断应用和在基层医院的不断普及、推广, 广大的心血管疾病患者将受益于远程心电监测系统。除了远程心电监护以外,还有远程血压监护、远程血氧监护、远程血糖监护、远程睡眠呼吸监护等,远程心电监护还可以与老年医学、慢性病管理有机结合,从心血管病的远程监护发展到远程心脏病、远程糖尿病,远程高血压病等临床综合联合监测,总之,远程心电监测网络系统具有良好的应用和发展前景。


    2019/3/13 13:01:44     访问数:408
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