心脏重症患者的早期运动康复

作者:阳军[1] 严晓靖[1] 
单位:湖南省人民医院[1]

  随着人口的老龄化,心血管疾病发病率日益增加,已然成为影响我国公民健康的重大公共卫生问题。尽管近年来,心脏重症医学取得迅猛发展,心脏危急重症患者的病死率显著降低,但如何达到最佳的治疗效果,改善患者的预后,提高患者的生活质量,仍是我们关注的焦点。因此,我们开始注重心脏康复治疗。心脏康复是指医务人员通过康复评估、运动训练、提高服药依从性、健康教育、指导饮食生活等措施对患者进行有目的的干预,从而达到改善心血管疾病患者的生活质量,预防心脏事件的发生。目前,心脏康复在临床应用广泛,并逐渐形成完整的理论体系,其中,运动康复最为关键,已有大量的循证医学证据表明运动康复可以明显提高病人的心功能、改善预后,欧美等多家心脏病学会和国际临床指南均将运动康复视为心脏病治疗的ⅠA级推荐。


一、运动康复的历史起源


  运动康复起源于20世纪50年代,那时,医务人员普遍认为急性心肌梗死患者应绝对卧床休息或限制体力活动≥6周,才会利于心肌形成牢固的瘢痕,以降低心脏破裂的风险,但逐渐有医生发现卧床休息时间较长会导致一系列不良的后果,如身体虚弱、情绪抑郁、深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症,从而延长了患者的住院时间,增加了医疗负担。之后,逐渐有人开始提倡早期的运动康复,其中最早的急性心肌梗死患者运动的尝试是由Levine教授和Lown教授所提出的“椅子疗法”,他们建议患者采用每天在椅子上坐1-2小时的方法来代替延长卧床时间的限制。之后,急性心肌梗死患者早期的运动得到进一步发展,比如简单而适量的踏步训练、辅助步行等,其目的都是帮助患者出院之后能安全的进行日常生活活动。到2007年,美国心脏病协会确认将运动处方纳入心脏康复的全面长期计划之中。在我国,系统的心脏康复治疗发展较晚,大约从20世纪80年代开始,胡大一教授首先提出要开展“心脏康复”,为患者提供更好的治疗, 帮助心脏病患者得到更好的恢复。可以说,心脏危重症患者的康复治疗在批判和质疑声中历经了从“一动不动”到“早期适当活动”的改变。


二、急性冠脉综合征患者运动康复的相关获益机制


  运动搭桥 —— 代偿性侧支循环的建立:当原来的血管存在狭窄或闭塞时,心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供给提供了另一种选择,可以避免心绞痛的发生,甚至避免心肌梗死。长期运动状态下,与血管生成相关的多肽生长因子如VEGF、FGF等表达明显增加,这些因子通过促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成。

 

三、在临床中心脏重症患者如何开展康复运动


  1.PCI术后患者的早期运动康复

 

  首先,PCI术后患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动能力评估、心理评估等,并对每位患者进行危险分层,其中国外临床应用较为广泛的评价指标包括心肺运动试验(CPET)和6分钟步行试验。但国内执行还有争议。CPET是目前国际上普遍使用的衡量人体在不同做功条件下, 机体的耗氧量和二氧化碳排放量的动态变化, 是反映人体心肺功能的一个指标,同时,它也能准确、定量评估心脏康复训练后的治疗效果,并预测患者的预后。其次,参照中国康复医学会心血管专业委员会冠心病运动康复危险分层标准对病人进行危险分层。根据有无心绞痛症状或心电图心肌缺血的表现、有无心律失常、是否合并心源性休克等并发症、有无心理障碍及左心室射血分数、峰值摄氧量、峰值摄氧量百分预计值、心肌肌钙蛋白浓度等指标分为低危、中危、高危组。最后,制定个性化运动处方,内容应包括运动方式、运动强度、运动持续时间、运动频率及运动中的注意事项等。


  那么,急性心肌梗死住院患者到底应该何时开始心脏康复呢?一项有关运动对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示,越早开始、坚持时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。一般推荐病情稳定的患者,也就是说无显著左心损害的病人,术后24小时内即可开始运动,第一天的晚些时候可以下床坐坐,可以自行进食、使用便盆。视病情可适当延长3-7天。若住院患者过去8小时内没有新的或再发胸痛、肌钙蛋白水平无进一步升高、没有出现新的心力衰竭失代偿征兆、过去8小时内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变、静息心率50-100次/分、静息血压90-150/60-100mmHg、血氧饱和度>95%,则可以开始运动康复。住院期间,运动康复和日常活动必须在心电监护下进行,通常可从床上被动运动、缓慢翻身到床边左立热身、床旁行走,步行平地达200M左右,如此循序渐进,如活动没有不良反应,可逐步到病室内行走或进行上下楼梯、踏车运动等项目,且每次运动的时间不宜过长,通常在5-10分钟,视病情每天运动2-3次左右。同时,也要注意这类患者的心理康复,进行焦虑和抑郁评估。


  2.心力衰竭患者的运动康复


   大概每一个心衰患者,都对此深有体会 —— 身边的人都会提醒你“多休息、不要到处走动”,可真的是这样吗?其实不尽如此,欧美等多家心脏病协会都推荐心力衰竭患者在稳定期可以进行有规律的有氧运动,以改善症状、提高活动耐量。运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者确实存在一定风险,因此严格把握心力衰竭患者运动康复的适应症与禁忌症显得格外重要。根据“慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识”,急性心力衰竭(血流动力学不稳定、静息状态下仍有呼吸困难)者是不适合进行运动试验与训练的,但对于为NYHA心功能I~Ⅲ级的稳定性心衰,国际一致认为,运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施,运动训练应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。


四、面临的问题及展望


  从总体上看,我国心脏重症康复发展比较慢,还不够普及,不够广泛。近年来,心脏康复才变得普遍起来,但水平参差不齐,缺乏系统的、有资质的培训,相对来说处在起步阶段。其次,虽然心脏康复的益处很多,但目前心脏康复普遍存在依从性差的现象,主要是大多数危重症患者在经历急性心脏事件后不知道该不该运动,甚至不敢动。在这样的情况下,为了推动心脏重症康复的发展,使患者达到更好的治疗效果,一方面,我们需要努力建立专门的心脏重症康复小组,成立专业的康复团队,规范早期康复治疗的方法;另一方面,我们也要多向患者进行早期心脏康复知识的宣教,让心脏病患者意识到心脏康复的重要性,从而逐步提高其依从性。早期运动康复的开展,不仅可以提高心脏重症患者的生活质量,还可以降低患者的再入院率,从而降低医疗费用,节省社会资源。随着我国国民对生活质量的追求不断提高,心脏重症患者运动康复的理念必然会被越来越多的患者、医师等所接受,会越来越普及。


    2019/3/13 11:42:41     访问数:320
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏