ICU医生管理着最为严重的PE,这些新进展要知道

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  

  严重肺栓塞(pulmonary embolism,PE)仍然是死亡的主要原因。ICU医生管理着最严重的 PE,这篇文章主要探讨了管理这些的新进展,包括危险分层、诊断流程、一般支持治疗和再灌注治疗。


一、快速识别严重PE及中高风险的PE患者


  Quickly identify patients presenting with severe PE but also patients with intermediate‐high‐risk PE
严重或高风险 PE 指:心脏骤停或持续性低血压(例如:排除了新发心律失常、低血容量或脓毒症所致低血压后,SBP< 90 mmHg 或 SBP 下降40 mmHg,持续时间>15 min)且伴有终末器官低灌注。


  高风险 PE 占所有 PE 和内科急症的不足5%,在院死亡率为15-50%,特别是入院后第一个小时。在最初血流动力学稳定的患者,大约10%的患者会发生临床和血流动力学早期恶化,总死亡率接近50%。


  急性 PE 患者的风险分层有利于临床医生辨别死亡或严重并发症高风险的患者。常用的分层方法包括PE 严重指数(PESI)(采用了临床参数比如心动过速、轻度低血压、低氧血症、年龄和基础心肺疾病)及其采用简化版本 sPESI,生物学标记物反映了心脏功能障碍或损伤,影像学提示右室功能障碍,以及那些临床稳定但是随时会病情恶化的最高风险患者(中-高-风险),这些患者应该入住 ICU 甚至需要再通手术治疗。


二、慎重解读单纯右室扩张患者    

 
  Interpret isolated RV dilatation with caution
  对于休克和怀疑 PE 的患者,计算机断层扫描肺血管造影(CTPA)主要用于确诊 PE。如果 CTPA 不能马上进行检查或患者病情不稳定不能转运,必须进行床旁经胸超声心动图,寻找有无右室超负荷的诊断征象以及右心腔有无血栓。


  对于入住 ICU 的患者,应该慎重解读单纯右室扩大影像,因为需要排外其他引起右室扩张因素,特别是机械通气的患者。新近的研究表明心脏骤停后常能检测到右室扩张,不管是何种因素引起的心脏骤停(包括 PE、低氧或心律失常)。


三、PERT会诊后可行VA-ECMO和导管溶栓治疗    

 
  Think about VAECMO and catheter‐directed thrombolysis after discussion with multidisciplinary pulmonary embolism response teams (PERT)


  严重 PE 内科治疗原则包括对心衰的支持、消融和再灌注治疗、普通肝素抗凝、协调多学科 PERT 会诊。


  1、一般支持治疗


  尽管缺乏临床试验,指南推荐采用以下支持措施:


  (1)首先,谨慎地容量扩张。实际上,过多输液会增加右室负荷、加重心肌缺血及右室压迫左室,进一步加重右室衰竭。此外,对于中-高-风险患者,研究显示最初采用利尿治疗(vs 扩容)可以改善右室功能,而未增加不良临床事件。目前,一项评价了中-高-风险 PE 患者入院时给予利尿剂是否能够产生临床获益的多中心临床研究中在进行中。


  (2)当患者出现低血压时,可以给予去甲肾上腺素输注改善右室功能。当然,一些患者因为不能接受再灌注治疗或予以去甲治疗后疗效不佳,仍然临床不稳定。对于顽固性心源性休克,静脉动脉体外膜肺(VA-ECMO)作为桥的方式,给患者血管再通赢得时间,将会改善终末器官功能障碍。


  新近一项研究纳入了20例高风险 PE 患者,早期给予 VA-ECMO 治疗,90天生存率为95%。这些患者病情危重,平均 SOFA 9分(6.5~12.5),75%需要机械通气,25%合并心脏骤停。值得注意的是,这20例患者中15例接受了再灌注治疗。因此,仍然需要前瞻性研究进一步评价 VA-ECMO 对严重 PE 的作用以及 VA-ECMO 的时机。


  如下图所示,根据肺栓塞的严重程度选择不同的治疗方案。黄色选框代表需要前瞻性临床试验确认的治疗方案:

 


  2、再灌注治疗尤为重要


  在高风险 PE 中,常规剂量全身溶栓显著降低 PE 相关死亡率(O R 0.15, 95% CI 0.03–0.78),显著降低复合终点事件(O R 0.18, 95% CI 0.04–0.79)。在一项高风险 PE (心脏骤停)基于人群的研究中,溶栓增加患者的生存率(O R = 12.5, 95% CI 1.8–89.1, P = 0.01)。


  对于合并出血高风险的严重 PE 患者,如果有条件,临床医师应该考虑采用低剂量溶栓剂溶栓,导管直接溶栓,或外科血栓切除术。值得一提,当提出溶栓的绝对或相对禁忌症的时候,应该综合指南评估风险及预期获益。导管直接溶栓比全身溶栓更具优势,同时出血风险很小。有报道显示有几项技术能够清除大动脉的肺栓子,是有希望的治疗选择方案。然而,大部分为观察性研究,并且样本量较小。人群的大小和研究的设计并不允许提供关于死亡率的结论。指南推荐之前,还需要进一步研究证实这些措施的疗效性。


  外科肺动脉血栓切除术也是一个治疗选项。不过,需要把患者送到手术室,且需要开胸,这些使得这项技术的应用受到限制。最近研究显示,严重和中-高风险 PE 的在院生存率从67.9%提高到91%,即使表现为心脏骤停的患者。在中-高风险 PE 的患者中,当病情恶化时应该考虑导管直接治疗和溶栓治疗。


四、下腔静脉滤器作用在降低  

   
  Decreasing role of inferior vena cava (IVC) filters
  非随机研究报道显示 IVC 滤器能够提高血流动力学不稳定患者的生存率。但是这些发现并未被最近的 meta 分析证实。与单独抗凝治疗相比,抗凝基础上联合IVC 滤器并未降低 PE 相关死亡率和全因死亡率。因此,当前的证据不支持采用 IVC 滤器治疗严重 PE 患者,除非存在抗凝的禁忌症。


五、疑难病例应该请PERT会诊    

 
  Ask the PERT in difficult clinical cases
  对于溶栓禁忌症的患者或全身溶栓后仍然存在心源性休克的PE患者,因为缺乏科学证据,最佳的一线治疗方案是很难抉择的。针对这些困难的患者,与 PERT(听取介入心脏病学、介入放射学、心脏外科、心脏影像和重症医学科专家的意见)协作有助于制定一个普遍接受的多学科方案。


    2019/3/11 15:16:37     访问数:327
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