房颤导管消融联合经皮左心耳封堵“一站式”介入治疗

  房颤是最为常见的心律失常之一,据估计,在美国目前有约300万人、在欧盟国家有约450万人患有房颤。在我国约有1200万房颤患者,总患病率达到0.77%;70岁以上和80岁以上人群房颤患病率分别达到3.1%和7.5%。房颤相关的心血管疾病发病率及死亡率明显增加,其中缺血性卒中的风险平均增加5倍,占全部卒中病因的15%。80岁以上患者卒中病因中30%为房颤[1-3]。因为房颤具有较高的发病率和致残、致死率,而相对于较低的诊断率和治疗率使得我国房颤患者的综合管理水平有待进一步提高。


  房颤的治疗目标主要包括改善症状和卒中预防。维持窦性心律仍然是改善症状的首选措施,由于目前抗心律失常药物对维持窦律疗效欠佳且长期服用可能出现各种严重副作用。在症状明显的患者中,导管射频消融发挥着日益重要的作用,多个大型随机对照研究显示射频消融治疗显著优于抗心律失常药物治疗[4-6], 最新的欧美房颤指南中,明确指出以隔离肺静脉为基石的导管消融治疗(包括射频消融和冷冻球囊消融)是阵发性房颤的首选治疗手段之一。但导管消融治疗后房颤仍有20-30%甚至更高的复发率,且即使消融后恢复窦性心律的房颤患者心房收缩功能也可能有明显降低,因此不能将消融作为预防卒中的治疗手段,故而指南推荐房颤消融术后无论是否恢复窦律均应根据卒中风险来决定是否持续抗凝治疗。


  目前已有大量临床试验证实了抗凝药物预防房颤血栓发生的有效性,维生素K拮抗剂华法林作为最常用的口服抗凝药物,可以减少68%的卒中发生率和26%的病死率[1]。然而,华法林存在起效慢、治疗窗口窄、需要严密监测国际标准化比值(INR)、血药浓度易受食物、药物影响等局限。因此,特别是在我国,华法林临床应用率不高,即使应用,患者的INR达标率也非常有限[7]。新型口服抗凝药物(NOAC)是近年来房颤抗凝领域研究的亮点。其具备的固定剂量使用,无须监测抗凝活性,与药物、食物相互作用少等特点,在方便医师管理的同时,也使患者的依从性大大提高。但现有的研究也表明其发生大出血的年发生率为2.1%~3.6%,特别是对于那些高龄、肝肾功能受损等高出血风险的房颤患者,长期应用抗凝药物可能会面临严重的出血事件。


  临床数据已经证实,90%以上非瓣膜性房颤的左心房血栓来源于左心耳[8,9]。相对于传统的心耳缝扎等开胸心耳干预技术,经皮左心耳封堵术因创伤较小而具备更广阔的应用前景。PROTECT-AF和PREVAIL研究5年随访结果显示, WATCHMAN左心耳封堵组在卒中预防方面不劣于华法林,而在减少大出血事件特别是出血性卒中方面优于华法林,左心耳封堵组致残率及死亡率也低于华法林组 [10]。在欧洲心脏协会(ESC)指南中,左心耳封堵已作为Ⅱb类指征被推荐应用于高卒中风险且合并长期口服抗凝药禁忌的房颤患者[1]。房颤诊疗中国专家共识指出:对于CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜病房颤患者,如具有下列情况之一:1不适合长期规范抗凝治疗;2、长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;3、HAS-BLED评分≥3分;可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(IIa推荐,B级证据)


  从房颤整体治疗的角度看,改善症状和卒中预防是两个并行的治疗策略,其重要性不分伯仲。对于具有高卒中风险(CHA2DS2-VASc评分≥2)且不适合长期口服抗凝者;服用华法林,INR达标的基础上仍发生卒中和栓塞事件者;HAS-BLED ≥3分的非瓣膜病房颤患者进行同期联合导管消融与经皮左心耳封堵治疗可达到既改善患者症状又预防卒中的目的。只需穿刺一次房间隔,不增加手术风险,避免二次手术,治疗费用要明显低于消融治疗和左心耳封堵术分次治疗总费用,有效地节约了医疗花费,从卫生经济学角度分析是有益于患者的。


  来自澳大利亚的Daniel T和Karen P. Phillip等在2012年报道了成功为26例非瓣膜病房颤患者完成联合经导管射频消融与经皮左心耳封堵的“一站式”治疗,术后随访6个月未发现残余分流及肺静脉狭窄,证实了“一站式”介入治疗是安全、可行的。而随访5年结果显示,92例患者植入成功率达到94%,12个月有效封堵率100%,84例完全无残余漏,其余残余漏小于2mm,仅有一例患者发生卒中[2]。


  同年,Martin J等报道成功为30例房颤患者进行了联合射频消融和经皮左心耳封堵的“一站式”介入治疗,随访60天显示所有患者均达到了成功封堵左心耳的标准,随访1年所有患者均未发生栓塞事件,但9例患者房颤复发,其中4例患者进行了再次消融,封堵器并未对再次消融造成干扰[3]。


  Walker DT和Karen P. Phillip也报道了植入WATCHMAN左心耳封堵装置患者进行左心房消融的可行性和有效性,研究入选10例已植入WATCHMAN封堵器的患者,因药物难以控制的房颤或房性心动过速要求进行射频消融治疗,10例患者均成功穿刺间隔,并构建左房模型进行CFAE或激动标测,消融策略包括肺静脉电隔离,左心房CFAE消融及房性心动过速消融,WATCHMAN封堵器的位置和形状通过放射影像及腔内超声心动图确认。10例患者均完成消融治疗,未发生并发症。


  近期,Lisette Wintgens等对五个多中心注册研究进行了长期随访分析,从2009年至2015年共纳入349名非瓣膜病房颤患者进行联合导管消融和经皮左心耳封堵的 “一站式”介入治疗,围手术期心包填塞发生率为1.5%,卒中发生了为0.3%,六周后经食道彩超表明98%的患者封堵成功。随访35个月51%患者房颤复发,但大大降低了患者的卒中发生率及出血发生率。该长期随访结果表明联合导管消融和经皮左心耳封堵的 “一站式”介入治疗是安全、可行和有效的[4]。


  目前,我国已有多家医疗中心正在积极开展联合导管消融与经皮左心耳封堵的房颤“一站式”介入治疗,华西医院电生理团队作为国内率先开展房颤“一站式”介入治疗的电生理中心之一,于2018年3月在“PACE”杂志上发表了国内第一篇关于房颤“一站式”介入治疗安全性的研究,目前已完成了154例房颤“一站式”介入治疗,植入成功率达到95%。围手术期出现心包填塞1例,随访期间发现器械相关血栓发生率为3.2%,卒中发生率为0.6%[5]。该结果进一步证实了房颤“一站式”介入治疗的可行性、安全性及有效性。


  浙江大学宁波一医院储慧民教授团队于2018年10月在“Journal of the Formosan Medical Association杂志”对房颤“一站式”介入治疗的中期随访结果进行了报道,该团队纳入了122例具有高卒中风险和高出血风险的非瓣膜病房颤患者,植入成功率达94.3%,在手术期间及随访过程中没有发现>5mm的残余漏,器械相关血栓发生率为1.6%, 平均随访11.5±6.8月,房颤消融成功率达76.2%,随访期间未发生严重并发症[6]。


  广东省人民医院吴书林教授团队于2018年11月在“Heart and Vessels”发表关于房颤“一站式”介入治疗的中期随访结果,该团队共纳入50例非瓣膜病房颤患者,围手术期发生心包填塞2例,血管并发症1例,空气栓塞1例,平均随访20.2±11.5月,房颤复发率36%,封堵成功率91.8%,随访期间发生2例TIA和1例缺血性卒中。与单独左心耳封堵术比较,一站式介入治疗具有相同的安全性[7]。


  联合房颤消融和经皮左心耳封堵的“一站式”介入治疗可选择“先消融后封堵”和“先封堵后消融”两种手术方案,目前没有研究直接对比两种方案来证实何种更优。有顾虑认为先消融后封堵时脊部水肿可能会影响封堵器大小判断;后期水肿消退有可能导致封堵器松动、产生残余漏;预防性的选择较大封堵器,也许有助于克服这类问题。而先封堵后消融术式,消融导管有可能影响到封堵器位置,导致新发残余漏,甚至封堵器脱落;消融导致新发水肿也许会挤压封堵器导致变形;消融过程中对射线需求度或许更高。MOHIT K等作者对60例左心耳封堵术后的患者进行消融后发现,30%的患者出现了消融后新发的器械周围残余漏,而10%的患者出现了≥5mm的残余漏,但一半以上的残余漏在随访中自行封闭[8]。


  总之,目前国内外多项临床研究已充分证实房颤“一站式”介入治疗的可行性,安全性及有效性。在提高患者生活质量的同时减少卒中发生,一次手术不增加并发症,术后无需长期服用抗凝药可显著降低出血风险。房颤“一站式”介入治疗可减少手术及住院费用,结合医保报销,在没有大幅度增加患者支出的基础上,有效的完善了患者的节律控制和血栓管理,使患者受益最大化。随着临床证据的进一步累积,有望在将来成为高卒中风险、高出血风险的非瓣膜病房颤患者一线治疗方案。


    2019/3/10 9:06:58     访问数:555
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