如何应对异常凶险的胸痛:急性左主干心肌梗死

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  急性左主干心肌梗死,起病急,进展快,死亡率极高。大多数患者首诊在基层医院,几乎来不及送至地市级以上的上级医院抢救,就已经死亡。所以,工作在三级医院的很多临床大夫,也只是听说过左主干心肌梗死,真正的病人不一定就有机会见过,更谈不上拥有丰富的急救经验了。


  中国胸痛中心建设,旨在搭建规范的高水平的救治平台,为高危胸痛患者提供高效的急救服务。急性左主干心梗,是非常高危的胸痛疾病。如何提高这些患者救治的成功率,已然已经成为胸痛中心建设大潮中迫切需要解决的课题。


什么是左主干心肌梗死?


  急性左主干心肌梗死,指的是冠状动脉左主干发生了急性闭塞,导致左冠状动脉血流完全中断,由左冠供血的大部分心肌随即发生缺血和坏死。临床表现为突发加重的胸闷、胸痛、出汗和/或晕厥。症状一旦发生,如果来不及接受及时和有效的救治,患者的病情往往会迅速恶化,多伴有休克和各种恶性心律失常,更多的患者会很快死亡。


  急性左主干心肌梗死的心电图表现多种多样,不同时间点上采集到的心电图也会大不相同:可以表现为前壁和其它导联ST段的抬高,可以表现为前壁导联的de winter样改变,可以表现为多数导联的ST段压低,可以表现为AVR导联的ST段抬高,还可以表现为各种快速性的心律失常。

 

  外院的一份心电图:窦性心动过速,除AVR外多个导联的ST段明显压低,为心肌严重缺血缺氧心电图,见于大块的肺动脉栓塞、左主干急性闭塞和/或冠状动脉多支血管病变。


  冠状动脉左主干一旦发生急性闭塞,患者要立即就诊,医生要尽快确诊,明确诊断后要尽快开通血管。


  时间就是生命。各家胸痛中心单位要进一步优化急救流程,畅通绿色急救通道。早一点开通血管,患者就会多一份存活的希望。


如何确诊急性左主干心梗


  结合上面所述的典型临床症状和心电图的改变,有经验的大夫据此就可以诊断急性左主干心梗。但是,要明确诊断,还需要行急诊冠状动脉CTA或者冠状动脉造影检查。


  急性左主干心梗,需要跟急性主动脉夹层进行鉴别。部分主动脉夹层甚至可以并发左主干急性闭塞。通过四肢血压测定、床边D-二聚体检测,再次询问胸痛的起病方式、疼痛性质以及疼痛累及的部位,结合体格检查,首诊大夫多数情况下就可以进行鉴别。


  遇上不太典型的病例,又无法排除主动脉夹层时,推荐全程心电监护、除颤器跟随以及医护人员的陪同,迅速完成主动脉CTA检查。一旦排除主动脉夹层,推荐直接去导管室行急诊冠状动脉造影。


急性左主干心肌梗死的快速识别

 

  具有下列表现的,要优先想到左主干心梗:


  突发胸闷胸痛伴有濒死感,伴大汗淋漓,晕厥和/或抽搐;


  体格检查:血压进行性下降,全身大汗,衣服湿透,呼吸加快,肺部有/或无啰音,心率进行性增快,可以有心律不齐和/或心脏停跳;


  心电图提示窦性心动过速,多个导联ST段压低伴AVR导联ST段升高,可以合并多种心律失常。


  一旦考虑是急性左主干心梗,在排除了肺动脉栓塞后,推荐紧急冠状动脉造影,争分夺秒地开通闭塞的血管。


何时开启双联抗血小板治疗?


  确立了急性左主干心肌梗死的诊断,排除了急性主动脉夹层,应尽快给予负荷剂量的双联抗血小板治疗。


  给药地点,可以在基层卫生院,可以在120救护车上,可以在胸痛中心的急诊抢救室,可以在CT检查室,也可以在导管室。
拟直接行急诊PCI手术的,推荐嚼服“急救一包药”,包括阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg。


  拟静脉溶栓治疗的,推荐嚼服阿司匹林300mg和氢氯吡格雷300mg。


  不能排除主动脉夹层,或者怀疑主动脉夹层合并心肌梗死,是否给予双联抗血小板治疗,需要谨慎评估。准备行外科急诊手术的,暂缓双联抗血小板治疗。


安排好患者的转诊


  疑似急性左主干心肌梗死的患者,首诊于不具备急诊PCI能力的基层医院,在排除了主动脉夹层后,首诊医生应立即为患者执行“急救一包药”,建好静脉通道,接好心电监护,备好心脏除颤仪,休克时给予升压治疗。


  估计转诊行急诊PCI的时间小于120分钟的,呼叫120,直接将患者转诊至具备急诊PCI的胸痛中心实施急诊PCI手术。担心转诊过程中患者的病情会迅速恶化,无静脉溶栓禁忌,充分医患沟通后鼓励在120车上进行静脉溶栓。


  估计转诊行急诊PCI的时间远远大于120分钟的,无静脉溶栓禁忌的推荐就地进行静脉溶栓治疗。溶栓之后,将患者转诊至标准版的胸痛中心。


  静脉溶栓的药物,推荐使用第三代溶栓药。


  急性左主干心肌梗死,快速开通血管是王道。时间就是生命。不管是静脉溶栓,还是急诊PCI,哪一种来得快,就优先选哪一种。不能为了急诊PCI,白白地浪费了宝贵的救治时间。


做好医患沟通工作


  急性左主干心肌梗死,是高危胸痛疾病中的高危疾病,病情恶化和进展很快,死亡率极高。为减少医患纠纷,首诊医生务必要做好医患沟通工作:


  准确地向患者家属及患者本人告知病情。尽管疾病高危,医生仍将会尽力抢救。消除患者的恐慌情绪,争取说服患者积极配合治疗。


  时间就是生命!需要转诊的患者,一定要争取说服其通过120救护车转诊,执行就近转诊的原则,这点非常重要。


  努力说服患者尽快接受心肌再灌注治疗,这是医患沟通的核心内容。左主干心肌梗死,急诊PCI/急诊静脉溶栓是实现再灌注治疗的核心措施,但是,急诊手术/或静脉溶栓也有风险。权衡利弊和风险,时间就是心肌,心肌的再灌注治疗要尽快执行。


  时间就是心肌,时间就是生命。开通血管的时间越后延,患者救活的希望越小,发生致命性并发症的机会越多。既要口头交流,还要签字落实。


重视心肌的缺血再灌注损伤


  急性左主干心梗的救治,时间当然是第一位的,但是,术者还得高度关注心肌的缺血再灌注损伤。


  急性心肌梗死,不管血管闭塞的时间是长还是短,开通血管恢复血流时都会发生或大或小的心肌再灌注损伤。对左主干急性闭塞病变而言,再灌注损伤往往来势汹汹,严重的可以致命,术者千万不能漠视。


  心肌的缺血再灌注损伤,有多种表现,常见如下:


  心律失常,室速,室颤,心脏停搏,房室传导阻滞,心动过缓等都可以有;


  血压下降,下降的幅度可大可小。大者,可以致命,甚至不容易恢复至有效的循环;


  心肌收缩力减弱,甚至丧失收缩功能。一旦发生,非常棘手。


  无复流,或血流缓慢,大大降低血管开通的好处。


  再灌注损伤很可怕。哪些情况下的心肌缺血再灌注损伤会更严重呢?

 

  无保护的左主干病变,左冠优势型冠状动脉,平时无胸痛发作,首发就是心肌梗死的,左主干闭塞时间相对较长的,血管开通前血压就开始下降,心率明显增快。


  重视缺血再灌注损伤,血管开通前要有所准备,而且要做好充分的准备。要不然,血管开通了,患者死亡了。简单地去开通左主干,有时候会加速患者的死亡。为什么?因为汹涌澎湃的再灌注损伤是致命的。


如何应对缺血再灌注损伤?


  为了应对缺血再灌注损伤,开通血管前务必要做好充分的准备:


  准备好充足的药物,去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、阿托品、胺碘酮、硝酸甘油、硝普钠、替罗非班等,这些药物是必不可少的。


  准备好急救的设备:无创呼吸机、麻醉用的呼吸机、负压吸引器、心脏临时起搏、心脏除颤器、血栓抽吸、主动脉气囊反搏(IABP)或者体外膜肺氧合(ECMO)等,导管室里最好都有。


  训练有素的急救团队。遇上左主干急性闭塞,参与急救的人员越多越好。大家合理分工,有的去忙冠状动脉造影,有的去忙IABP,一起协作,这样就可以为患者节约更多的时间。


  应对可能奔袭而来的再灌注损伤,推荐做好主动优化后适应操作。这里讲的后适应,核心是主动介入,提前介入,而不是在发生再灌注损伤后的的被动补救性操作,要争取最大程度地减少心肌缺血再灌注损伤的程度,努力让患者争取存活下来。


优化后适应操作介绍


  1.主动干预,提前介入


  2.导丝和球囊争取同步到位


  3.闭塞血管近端的直径作为参照,选择合适规格的预扩球囊,推荐2.5*20mm的球囊作为初始扩张球囊


  4.推荐4atm压力进行初次球囊扩张


  5.初次恢复左冠供血的时间不要超过15秒,其后酌情增加


  6.单次球囊扩张堵闭血管的时间不要超过30秒


  7.6atm 8atm 10atm 12atm,扩张压力依次递增


  8.操作过程中尽可能保持球囊不发生前后移位


  9.必要时战场前移,前移球囊继续操作


  10.操作的次数不限,至循环和心率达到稳态即可中止


  11.必要时换用大一号球囊进行斑块修饰


  12.操作失效时,血管活性药物、IABP以及血栓抽吸等措施要及时跟进。


先PCI,还是先植入IABP?


  急性左主干闭塞,多合并心源性休克,急诊PCI开通左冠闭塞的血管,推荐主动脉气囊反搏辅助。问题是:是先开通闭塞的血管,还是先植入IABP?


  对于技术熟练的术者而言,十分钟内可以完成植入主动脉气囊反搏操作的,推荐先植入IABP,再开通血管。


  手术团队成员人数较多时,可以两组分工,植入IABP和冠脉介入同时进行。


  当手术人手不足,术者操作不是非常熟练的,可以先在股动脉植入动脉鞘管,开通左冠血管后再植入IABP。


急诊介入要不要植入支架?


  有一种观点认为,左主干急性闭塞,急诊手术不求完美,完成PTCA,恢复血供为上策,支架植入操作建议择期完成。还有一种顾虑,有的观点认为,急诊植入支架,患者的死亡率反而会增加。

 

  笔者认为,左主干急性闭塞,患者最终是否存活,最主要的,还是跟患者发病时间距离血管开通时间的长短明显相关。这个时间越短,患者存活的希望越大。反之,时间越长,患者存活的希望越小。其次,开通血管时,一定要关注再灌注损伤。术中主动优化后适应操作,可以有效地减轻缺血心肌的再灌注损伤,这也是影响患者最终存活与否的一个因素。

 


  左主干急性闭塞急诊介入要不要急诊植入支架,目前尚无定论。上海复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发起的OPTIMAL研究,旨在解开这一谜团,该临床研究目前正在招募中,欢迎感兴趣的团队一起参加这一研究。


重视患者术后的管理


  完成急诊PCI,开通了闭塞的血管,只是治疗的第一步,术后患者的管理一定要跟上,只有这样,才能进一步降低死亡率。


  左主干心梗,术后需要克服心力衰竭、心源性休克、心律失常、应激性溃疡、肺部感染、肾功能衰竭以及各种可能不曾预料到的并发症。患者在ICU,还是CCU,都需要接受精细的术后管理,合理调用医疗资源,统筹安排好患者术后的康复治疗。既要关注单一器官功能的变化,更要关注患者整体的功能状态,在动态的观察中处理好局部和整体的关系。


  关于心功能不全。无创呼叫机、IABP、抗心衰药物(如重组人脑钠肽)以及血液透析等都可以帮助患者度过心衰的急性期。对于氧合功能不好的,有效血压不能维持的,建议尽早体外膜肺(ECMO)支持。


  关于心源性休克。术后持续时间较长的低血压状态,需要接受升压药物的治疗。但是,是药物就会有副作用,既要考虑循环功能的维持,也要考虑到具体某个器官药物的耐受性,血压究竟维持到什么水平,真的需要通盘考虑。


  关于IABP。作为重症患者的辅助治疗手段,尤其是低血压状态,IABP的确功不可没。但是,IABP植入时间不宜过长,全程的管理要跟上,选择适当的时机尽早撤出IABP。


  关于溃疡和消化道出血。心梗遇上消化道出血,非常尴尬。与其等到发生消化道出血后再去干预,还不如提前做好预防。围手术期,推荐使用质子泵抑制剂去预防溃疡和出血。


  关于急性肾功能不全。既往肾功能正常的患者,发生的急性肾功能不全大多是可逆的,随着心功能的恢复,循环功能的改善,肾功能也会逐步恢复。急性左心衰竭合并水肿、高钾和肾功能不全的,推荐床边持续血液滤过,可以改善心功能、水肿状态和心功能。


  总之,左主干心梗患者要最终存活下来,需要全程精细的术后管理,需要您更多的付出。


    2019/3/5 17:12:56     访问数:212
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