子宫动脉介入化疗栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠68例的护理体会


  剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是妊娠囊种植在剖宫产手术瘢痕部位的子宫肌层,是一种非常少见的异位妊娠 [1]。随着剖宫产率的上升,剖宫产瘢痕妊娠的发生率有明显增高趋势 [2]。必须尽早作出正确及时的诊疗,否则有可能并发子宫破裂和子宫大出血,对患者生命造成严重危及。选择宜宾市第一人民医院妇科2015年1月-2017年1月间诊治的68例剖宫产瘢痕妊娠患者,采用子宫动脉介入栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效显著,给予有效护理措施、治疗顺利。现报道如下:

1、资料和方法

1.1一般资料
 
  2015年1月-2017年1月,本科收治的剖宫产瘢痕妊娠68例。年龄21-41岁,平均29.5岁,剖宫产次数1-3次,剖宫产距本次妊娠的时间最长12年,最短的1.5年。停经时间38天~122天。2例在基层医院刮宫大出血,48例出现阴道流血5~20多天,14例无阴道流血及腹痛,4例在院外反复清宫出血,入我院检查,彩超发现子宫下段切口部位杂乱回声团,血流信号丰富。入院时血HCG定量为256.21mIU/ml—22654.7mIU/ml,子宫下段包块2.3~7.6cm。

1.2 诊断依据

  有剖宫产史、停经史,有或无阴道流血史,特别是刮宫过程中大出血者高度警惕,结合GODIN等[3]在1997年提出的CSP超声诊断标准:1、宫腔及宫颈管内无妊娠囊;2、妊娠囊或不均质回声团位于子宫下端前壁近宫颈内口处;3、妊娠囊或不均质回声团与膀胱后壁之间的子宫肌层薄;4、 彩色多普勒成像见低阻、高速的血流信号;5、附件区无包块。该68例患者孕囊或不均质回声团与膀胱间的子宫肌层厚度2-9mm。

1.3 护理

  1.3.1  入院宣教  每位患者入院时进行入院宣教,介绍病区环境、主管医生、护士,进行健康教育和疼痛评估,消除患者住院紧张情绪,为建立良好的医患关系奠定基础。同时按常规进行生命体征检查,遵医嘱进行介入术前相关检查,交代检查目的及必要性。

  1.3.2  术前护理  交待手术方式,简要的手术操作过程,减轻患者对手术恐惧。术前备皮,禁饮禁食4小时,减轻胃肠道负担,避免手术过程中出现呕吐致误吸。建立静脉留置针通道,置保留尿管。告知患者,在介入治疗过程中,保持清醒状态,有不适应及时告知医护人员。术中用氟尿嘧啶是为了杀灭滋养叶细胞,进一步降低滋养叶细胞活性,减少术后出血,降低宫腔镜手术风险。

1.3.3  术后护理 

  1.3.3.1  介入术后护理  术后常规一级护理,心电监护至术后24小时。患者平卧位,术侧肢体(一般是右下肢)制动6-8 小时,协助患者水平移动。指导患者家属轻柔按摩腰背部及肢体,缓解患者介入栓塞后不适,减少褥疮发生。特别注意观察术侧穿刺局部有无渗血或血肿形成、术侧肢体足背动脉搏动及皮温情况,严密观察有无动脉栓塞的“5P”征[4]。若发现异常,立即报告医生。多数患者会出现下腹及腰骶部疼痛不适,护士应耐心解释疼痛原因,消除紧张情绪,酌情遵医嘱使用止痛药,以缓解疼痛。患者术后3天均可能出现不同程度发热,一般不超过38.5度,告知患者及家属这是由于栓塞后局部组织的缺血、坏死组织吸收引起的吸收热。嘱患者多饮水,饮入量要在2500ml以上,尤其是术后24小时,保证尿量在2000ml以上,以促进造影剂和吸收毒物的排泄。若体温持续高于39 度,注意检测血象、C反应蛋白,警惕感染,遵医嘱定时、定量准确使用抗生素。

  1.3.3.2  宫腔镜术后护理  直接行宫腔镜下清宫或电切的患者,术后常规给予心电监护12小时。观察并记录患者生命征及阴道流血情况、患者神智情况,必要时监测电解质情况,警惕过度水化综合征发生。术后6小时,患者可进清淡易消化的流质饮食。介入后行开腹手术者,术后常规心电监护24小时,严密观察并记录患者的生命体征及腹腔引流量、颜色、性质。

  1.3.3.3  所有患者术后均要复查血常规,以了解患者血象情况、复查HCG定量、评估患者绒毛膜促性腺激素消退情况。告知患者检查的必要性,取得患者主动配合让其参与到治疗、护理过程中来。

  1.3.3.4  出院指导  交待患者术后1月内禁止性生活及盆浴,饮食宜清淡营养,出院后每周复查HCG定量直至正常,观察月经恢复情况。注意严格避孕,半年后可考虑安环。如有发热、腹痛等不适,应及时到医院就诊。

2结果

2.1 疗效

 
  42例患者行双侧子宫动脉5-FU灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞术均插管成功,选择插管至子宫动脉。造影主要表现:子宫动脉增粗、迂曲,子宫下段染色深,部分病例可见孕囊及其供应血管分支,部分病例可见动静脉瘘。栓塞后再造影显示子宫动脉远端血流信号中断。术后阴道流血患者均能够迅速止血。65例患者栓塞后24-72小时内行宫腔镜下清宫均成功,且出血极少。3例患者因彩超检查提示子宫下段肌层薄,约2mm,且宫腔内杂乱回声团均5-7.6mm之间,行介入栓塞后行开腹子宫切口妊娠病灶清除术。所有介入治疗的68例患者中,无一例发生异位血管栓塞,子宫坏死、局部感染等严重并发症。术后病检均查见蜕变的绒毛及滋养叶细胞,HCG恢复正常,均保留子宫及生育功能。

2.1 并发症及副反应


  68例介入患者中,48例患者有不同程度疼痛,其中40例出现臀部、右下肢疼痛,但能忍受,未给予特殊处理。8例疼痛难忍,肌注曲马多止痛治疗。9例出现发热,体温37.5℃~38.5℃ ,经对症处理后体温恢复正常。其余患者无特殊不适。联合治疗后,HCG定量在术后2月内恢复正常,所有患者月经周期在治疗后3月内恢复正常,未出现闭经等卵巢功能早衰症状。

3 讨论


  近年来,随着剖宫产率不断升高,剖宫产瘢痕妊娠发生率有升高趋势[5-6]。其发病机理可能和剖宫产瘢痕处局部生化因子有关,剖宫产时子宫内膜和肌层断裂损伤,瘢痕修复是以后瘢痕妊娠的主要易感因素 [6]。由于患者均为育龄妇女,保留生育功能是必须的。药物治疗有全身或局部用药,但效果不确定,治疗时间长,药物副反应大,且仍存在大出血风险。手术治疗易出血、子宫穿孔等 [7-8]。不行子宫动脉栓塞治疗,直接刮宫76.1%会发生大出血[9-12],多数需要切除子宫或子宫动脉栓塞等措施挽救生命。经子宫动脉化疗栓塞是唯一可替代子宫切除术控制腹腔内大量出血的方法,且操作简单、对子宫损伤小、可预防大出血,恢复快等优点。在经子宫动脉化疗栓塞中术前、术后有效护理让患者在整个治疗过程中更理解配合、更安全,达到了更佳的治疗效果,随之带来的是患者和家属更高的满意度。本研究42例患者行双侧子宫动脉栓塞术治疗,在术前、术中和术后予以良好的综合护理,手术均插管成功,选择插管至子宫动脉,术后阴道流血患者均能够迅速止血。65例患者栓塞后24-72小时内行宫腔镜下清宫均成功,且出血极少。所有介入治疗的68例患者中,无一例发生异位血管栓塞,子宫坏死、局部感染等严重并发症。术后病检均查见蜕变的绒毛及滋养叶细胞,HCG恢复正常,均保留子宫及生育功能。68例患者予以介入治疗后予以良好的综合护理,经对症处理后体温恢复正常。HCG定量在术后2月内恢复正常,所有患者月经周期在治疗后3月内恢复正常,未出现闭经等卵巢功能早衰症状,对子宫动脉介入栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠患者予以良好的综合护理可以减少并发症及副反应,值得临床推广。
    2019/3/3 23:32:36     访问数:114
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