急性心衰的病因、诱因、诊断及评估

作者:王华[1] 
单位:北京医院[1]

  急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征,心衰症状和体征迅速发生或急性加重,伴有血浆利钠肽水平升高,常危及生命,需要立即进行医疗干预,通常需要紧急入院。急性心衰约15%~20%为新发心衰,大部分则为原有慢性心衰的急性加重,即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差,住院病死率为3%,6个月的再住院率约50%,5年病死率高达60%。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》对急性心衰的病因、诱因、诊断及评估推荐如下:


一、急性心衰的病因和诱因


  对于急性心衰患者,应积极查找病因和诱因。新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤和急性血流动力学障碍。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因,如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、肾功能恶化、药物等。


二、急性心衰的诊断和评估

 

  应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查(心电图、胸片、超声心动图、利钠肽)作出急性心衰的诊断,并做评估严重程度、分型和预后。


  (一)临床表现

 

  急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。


  1.病史、症状及体征:大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。呼吸困难是最主要的表现。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部湿啰音、干啰音、体循环淤血体征。


  2.急性肺水肿:突发严重呼吸困难、心尖部常可闻及奔马律,两肺满布湿啰音和哮鸣音。


  3.心原性休克:在血容量充足的情况下存在低血压(收缩压<90 mmHg),伴有组织低灌注的表现[(少尿<0.5 ml·kg-1·h-1)、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸>2 mmol/L,代谢性酸中毒(pH<7.35)]。


  (二)急性心衰的初始评估


  1.院前急救阶段


  尽早进行无创监测,包括经皮动脉血氧饱和度(SpO2)、血压,呼吸及连续心电监测。若SpO2<90%,给予常规氧疗。呼吸窘迫者可给予无创通气。根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张剂和/或利尿剂。尽快转运至最近的大中型医院。


  2.急诊室阶段


  到达急诊科时,应及时启动查体、检查和治疗。应尽快明确循环呼吸是否稳定,必要时进行循环和/或呼吸支持。迅速识别出需要紧急处理的临床情况,如急性冠状动脉综合征、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞,尽早给予相应处理。


  (三)辅助检查


  1.所有患者均需急查心电图、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮(或尿素)、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体、胸片(Ⅰ,C)。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(Ⅰ,A)。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平(详见心衰的诊断和评估中生物标志物部分)。血清中cTn水平可持续升高,为急性心衰的危险分层提供信息,有助于评估其严重程度和预后。怀疑并存感染的患者,可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。


  2.超声心动图和肺部超声:对于血流动力学不稳定的急性心衰患者,推荐立即进行超声心动图检查;对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者,推荐在48 h内进行超声心动图检查(Ⅰ,C)。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。


  3.动脉血气分析:血气分析视临床情况而定,不能通过指脉氧仪监测氧合情况,需要明确酸碱状态、CO2分压情况时可进行检测,尤其是伴有急性肺水肿或有慢性阻塞性肺疾病(COPD)者。心原性休克患者应行动脉血气分析(Ⅱa,C)。


  (四)监测


  1.无创监测:急性心衰患者需要严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2(Ⅰ,C),监测出入量及每日体重(Ⅰ,C),每日评估心衰症状和体征变化(Ⅰ,C)。根据病情的严重程度及用药情况决定肝肾功能和电解质监测频率。出院前可检测利钠肽水平以评估预后。


  2. 血流动力学监测:血流动力学监测分为无创性和有创性两类。有创性血流动力学监测包括动脉内血压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量(pulse indicator continous cardica output,PiCCO)等,主要适用于血流动力学状态不稳定,病情严重且治疗效果不理想的患者:(1)患者存在呼吸窘迫或低灌注,但临床上不能判断心内充盈压力情况(Ⅰ,C);(2)急性心衰患者经治疗后仍持续有症状,伴有以下情况之一者:容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明、持续低血压、肾功能进行性恶化、需血管活性药物维持血压、考虑机械辅助循环或心脏移植(Ⅱa,C)。


  (五)急性心衰的分型和分级


  根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现,可将急性心衰患者分为4型:“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”,其中“湿暖”型最常见。大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高(>140 mmHg,高血压性急性心衰),只有少数(约5%~8%)表现为收缩压低(<90 mmHg,低血压性急性心衰)。低血压性急性心衰患者预后差,尤其是同时存在低灌注时。急性心肌梗死出现急性心衰时可应用Killip分级,因其与患者的近期病死率相关。


  新指南强调应尽量缩短确诊及开始治疗的时间:(1)在急性心衰的早期阶段,如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭,需尽早给予循环支持和/或通气支持;(2)应迅速识别威胁生命的心衰病因(急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等),并给予相关指南推荐的针对性治疗;(3)根据新的急性心衰临床分类(分类的依据为有无淤血表现和外周组织灌注情况)选择最优化的治疗策略。


    2019/3/3 17:52:09     访问数:292
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏