老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识(2018)

作者:学协会[1] 
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  第6次全国人口普查显示,我国60岁以上老年人已占总人口的13.26%。增龄是慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)发病的主要危险因素之一[1],CKD的发病率随增龄逐渐增加。据统计,北京地区60~69岁70~79岁和80 岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%30.5% 和37.8%[2-3],均明显高于国内成年人CKD的患病率[4]。老年CKD患者常合并多种慢性疾病和老年综合征,CKD的临床表现易被掩盖,肾功能也难以正确评估。此外,老年CKD患者常伴有认知功能和日常生活能力受损[3,5-6],严重影响了老年CKD患者的健康状态,给患者家庭和社会均带来沉重的负担。因此,重视老年CKD的综合评估临床诊治和管理,对于已经步入老龄化社会的我国意义重大。针对老年人的特殊性,中华医学会老年医学分会肾病学组及国家老年疾病临床医学研究中心(中国人民解放军总医院)组织相关专家通过对近十年PubMedEmbase中国生物医学文献数据库等有关老年CKD文献的筛选,结合学组各专家的临床经验,经过近两年反复的讨论和修改,并邀请了多学科的知名专家对本共识进行评审,最终对老年CKD患者诊治的部分重要内容提出本专家共识,供老年科和肾脏病科的临床医师参考。

 
一 老年人肾功能的评估


  (一)推荐使用CKD 流行病学联合研究(CKD-EPI)公式或基于血清肌酐(Scr)和胱抑素C的联合公式估算老年人的肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR),不推荐单独使用血清肌酐值评价老年人肾功能:Scr 的测定易受肾外因素(如年龄性别种族饮食体型大小等)的影响,老年人易合并食欲减退肌肉萎缩蛋白质代谢率降低等,即使Scr 值尚在正常范围,肾功能可能已经明显减退,故不能单独根据Scr 水平来评价老年人的肾功能[7-8]。推荐应用基于Scr 水平的CKD-EPI 公式[9]估算老年人的GFR(eGFR)。对老年人群的研究显示,与Cockcroft-Gault 公式肾脏病饮食改善研究公式相比,CKD-EPI 公式表现出更好的准确性[10-11]。与Scr相比,血清胱抑素C 水平受肾外因素的影响相对较少,基于血清Scr 和胱抑素C 的联合公式(CKDEPIcr-cyst)较单纯基于血清Scr的公式(CKD-EPIcr)估算eGFR 更加准确[12-13]。国内外针对老年人的数项研究也发现CKD-EPIcr-cyst 联合公式的准确性优于其他eGFR 估测公式[14-15]。


  (二)建议加强对老年人肾小管间质损伤和肾小管功能的监测:随年龄增加,肾脏可发生多种结构和功能改变,包括潴钠与排钠功能的下降尿液浓缩与稀释能力的下降以及排酸能力的下降等,加之老年人服药种类较多,造成药物性肾损害概率更大,建议临床上应像监测GFR 一样重视和监测间质-肾小管功能,如电解质及酸碱平衡的评价尿N-乙酰-β-D 葡萄糖苷酶尿液渗透压尿酸化功能尿糖及小分子蛋白的检测等。

 

二 老年CKD的诊断和综合评估


  (一)推荐使用改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)2012 有关CKD 定义和分期系统诊断老年CKD:老年CKD 患者中CKD 3 期占比最高[3,16-17],对eGFR < 60 ml·min-1 ·(1.73 m2)-1 是否为老年CKD 诊断的合适界值仍存在较大争议[18-20]。2012年KDIGO 以eGFR=45 ml·min-1·(1.73 m2)-1 为界,将CKD 3 期分为3a3b 两个亚期,建议对CKD-EPIcr计算eGFR 处于45 ~ 59 ml·min-1(· 1.73 m2)-1但无其它肾损伤标志物的人群,进一步采用CKD-EPIcrcyst公式计算eGFR 明确是否为CKD,以减少CKD3a 期的过度诊断[21]。确定的CKD 3a 期提示肾功能储备已经受损,其应对病理性打击的能力明显降低[22-23],如在eGFR 为45~59 ml·min-1 ·(1.73 m2)-1 的老年人群中,急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的发生率是eGFR ≥ 60 ml·min-1 ·(1.73 m2)-1 者的2倍[24],发生全因死亡和终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)的风险也明显增加[25-26]。即使不伴蛋白尿的CKD3期患者,其心血管疾病如心肌梗死的患病率和发生心血管事件的风险也远远高于年龄性别校正后的非CKD 组[27]。此外,CKD2期伴大量白蛋白尿的老年患者肾功能减退及终点事件的发生反而高于CKD 3 期甚至CKD 4 期伴或不伴轻度蛋白尿患者[28-29],故将白蛋白尿纳入CKD分期系统联合eGFR 水平评估风险和判断预后,同样也适用于老年CKD患者。

 
  (二)建议对衰弱的老年CKD患者进行综合评估:研究提示,老年CKD患者常合并衰弱谵妄认知功能减退焦虑抑郁失能等老年综合征的多种表现[5,30-31]。推荐按照Fried衰弱表型评估老年CKD患者是否伴有衰弱[32],并建议对衰弱的老年CKD患者进行老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)。CGA的评估内容主要包括对老年人功能状况跌倒风险认知功能情绪变化多药共用社会支持经济状况确立治疗目标和生命末期治疗意愿等[33]。CGA有助于老年CKD患者的临床决策,减少治疗的不良反应提升患者的生活质量,尤其是对于老年ESRD患者是否进行透析治疗以及何时开始透析治疗等临床抉择意义重大[34-35]。


老年CKD的治疗


  蛋白尿高血压高血糖贫血以及钙磷代谢紊乱等均是老年CKD 进展的危险因素,其治疗方式和方法与成年人CKD 基本一致,本专家共识仅对老年CKD 的特殊性进行相关建议。


  (一)建议对蛋白尿首先要明确病因并给予积极的治疗:蛋白尿是老年CKD 进展的主要危险因素之一,伴有蛋白尿的老年人新发冠心病和总心血管事件的发生率明显高于无蛋白尿的老年人,蛋白尿是老年人心血管疾病死亡事件和全因死亡事件的独立危险因子[36-37]。老年人蛋白尿的病因以继发性肾脏病最常见,故应首先明确病因,对合并大量蛋白尿或肾病综合征的老年CKD 患者,在有条件时应行肾穿刺活组织病理检查,年龄并非肾穿刺活检的禁忌证。我国老年人原发性肾小球疾病中以膜性肾病较为多见,微小病变和局灶节段硬化性肾炎也不少见[38-39]。继发性肾脏病以糖尿病肾病高血压肾损害缺血性肾脏病抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎以及淀粉样变性最常见。感染或药物引起的急慢性肾小管间质病变患病率逐年增多。老年膜性肾病或微小病变患者首先应注意排除各种肿瘤的可能。老年患者蛋白尿的处理主要是治疗基础疾病,包括糖尿病高血压病和肿瘤等;对于原发性肾小球疾病,可根据不同的病理类型选择使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗,但考虑到老龄并发症及药物不良反应,与成年人比较,上述药物的使用应谨慎,药物剂量可能要相对减小。

 
  (二)建议对老年CKD 患者高血压进行积极控制,但应注意优选药物平稳降压:血压的良好控制对CKD 进展具有明显的延缓作用,尤其是伴有蛋白尿的CKD 患者[40-42]。KDIGO 指南建议成年人CKD 血压控制目标为尿白蛋白排泄≥30mg/d者应<130/80mmHg,尿白蛋白排泄<30mg/d 者应<140/90 mmHg,但对老年人的血压控制未制定明确的目标[43]。老年人的血压调节功能明显受损,多表现为单纯收缩性高血压,血压过低或过高均可导致不良预后[44]。不少研究表明,严格的血压控制可以减少CKD 的发生和延缓进展,但过度的血压控制可能使患者的全因死亡率明显增加[45-47]。我们建议老年CKD 患者的降压治疗可借鉴《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017 版)》[48],对高龄患者的高血压强调采取个体化治疗(主要注意是否合并老年衰弱综合征)分级达标的治疗策略。老年CKD 患者血压的控制应注意安全平稳,避免血压的明显波动。研究发现短期内平均动脉压下降幅度> 13.3 mmHg 以上可能诱发AKI[49]。老年人非杓型血压和血压晨峰现象多见,但多数老年人在晨峰现象后血压可明显下降,约72.8% 的高龄患者有餐后低血压表现,餐后血压的变异尤其是早餐后血压的变异是发生心血管疾病事件的危险因素[50],应根据老年CKD 患者的具体情况合理选用降压药物。临床常用的利尿剂钙通道阻滞剂(calcium channel blockers, CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)血管紧张素受体阻断剂(angiotensin receptor blockers, ARB)及αβ 受体阻滞剂对老年高血压的治疗均有效。ACEI/ARB 具有良好的器官保护作用,降压作用平稳,确定无双侧肾动脉狭窄的老年CKD 患者应优先考虑使用ARB/ACEI,但应从小剂量开始应用,伴有肾功能损伤的患者在初次使用此类药物时一定要监测血钾和肾功能的变化,长期使用者也不宜骤停,不推荐ACEI和ARB联合使用[51-52]。利尿剂和CCB 是我国老年患者最常用的降压药物,但过度使用利尿剂可引起体位性低血压和血尿酸水平增高,在肾功能不全的患者中使用醛固酮拮抗剂可引发高钾血症等不良反应。短效CCB 降压速度较快,易引起低血压反应或肾脏灌注降低,建议老年CKD患者尽量选用长效CCB。老年CKD 患者的降压治疗不推荐单独使用α 和β 受体阻滞剂,但可在联合用药中使用。

 
  (三)建议对CKD合并糖尿病的老年人酌情优化血糖控制,根据肾功能选择合适的降糖药物并重视对血管病变的评估:对处于糖尿病前期或早期糖化血红蛋白(HbA1c)> 6.5% 的老年CKD患者,应及早开始生活方式管理,可辅以极小低血糖风险且不经肾脏排泄的降糖药物(如伏格列波糖利格列汀等)。不同糖代谢异常水平或不同健康状态下,合并糖尿病的老年CKD 患者的血糖控制目标是不同的[53]:对于预期生存期10 年以上并发症及伴发疾病较轻者,HbA1c 水平应控制在7.5% 以下;对预期生存期5 年以上伴有中等程度并发症及伴发疾病者,HbA1c 水平可控制在8.0% 以下;对于衰弱老年人,HbA1c 控制水平可放宽至8.5% 以下。老年CKD患者降糖药物的选择原则是既要适宜降低血糖水平又要避免低血糖的发生,降糖药物应根据肾功能调整剂量,如二甲双胍是老年2 型糖尿病患者的首选药物,也是明确有心血管获益的降糖药,但其在体内的蓄积可能会导致乳酸酸中毒等不良反应,当eGFR ≥ 60 ml·min-1(· 1.73 m2)-1 时可安全使用,eGFR 为30 ~ 60 ml·min-1(· 1.73 m2)-1 时应减量和谨慎使用,当eGFR < 30 ml·min-1(· 1.73 m2)-1 时应停止使用二甲双胍[54-55]。老年CKD患者的血糖控制常使用基础胰岛素联合口服降糖药方案,使用甘精胰岛素者症状性低血糖及低血糖的总发生率均较低。CKD合并糖尿病的老年人常伴有明显的血管病变并严重影响CKD的预后[56-57],建议重视对老年CKD患者微血管病变和外周血管疾病的评估,必要时按照相关指南给予抗凝抗血小板前列环素和(或)葡糖胺聚糖类药物进行治疗[58-59]。

 
  (四)不建议老年CKD患者过度限制蛋白摄入,注意防止营养不良的发生:低蛋白饮食可以明确延缓CKD 的进展[60-62],中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》建议[63]:CKD 1-2 期者推荐蛋白质摄入量为0.8 g·kg-1 ·d-1,非糖尿病肾病的CKD 患者从CKD 3 期开始低蛋白饮食治疗,而糖尿病肾病患者从GFR 下降起即应实施低蛋白饮食治疗。建议蛋白质摄入量< 0.6 g·kg-1 ·d-1,其中优质蛋白应占摄入蛋白总量的50% 以上,同时应摄入充足的能量以保证体内蛋白质的合成。值得注意的是,衰弱老年CKD 患者营养不良的发生率较高,营养不良是老年CKD 患者预后不良的主要危险因素[64],老年人蛋白摄入量与衰弱的关系密切,建议对老年CKD 患者实施低蛋白饮食前应进行充分的营养评估[65-66]。补充α- 酮酸制剂有助于纠正老年CKD 患者的营养不良状况,从而延缓CKD 的进展[67]。


  (五)建议积极纠正钙磷代谢紊乱,预防血管钙化和无动力性骨病:血管钙化包括动脉和心脏瓣膜钙化,其发生率和严重程度随肾功能的恶化而增加,在老年CKD 患者中更为多见,已存在血管或瓣膜钙化的CKD 患者是发生心血管疾病最高危的人群[68-69]。建议定期对老年CKD 3 ~ 5 期患者的血清钙磷及甲状旁腺激素进行共同评估,尤其应重视高磷血症的防治,限制饮食中磷的摄入,但对于老年CKD 患者,过于严格限制饮食中蛋白(磷的重要来源)摄入可能会诱发营养不良,增加死亡风险[64]。目前临床上使用的磷结合剂,如碳酸钙醋酸钙碳酸司维拉姆及碳酸镧等,在老年CKD 患者中均可使用,但应禁用含铝的磷结合剂。在老年CKD 患者中,高钙血症和低磷血症的发生率明显高于年轻患者,若出现血钙增高软组织钙化或心血管钙化则须避免使用含钙的磷结合剂,减少活性维生素D 的用量直至停用[70]。老年CKD 患者的无动力骨病较为多见,易导致异位钙化,增加心血管疾病的发生率和病死率[71],其预防主要是减少钙剂和活性维生素D负荷,避免对甲状旁腺激素的过度抑制。

 
四 老年CKD主要并发症的诊治


  (一)推荐定期监测老年CKD 患者的肾功能,及时纠正导致肾脏损伤的急性因素:老年CKD 患者常伴有高血压糖尿病和心血管疾病等并发症,可能暴露于肾毒性药物感染手术或介入治疗等高危因素,易引起短期内GFR 迅速下降,导致AKI的发生,即所谓“AKI-on-CKD(A-on-C)”,A-on-C可促进CKD 患者迅速进展至ESRD[72-73]。老年人A-on-C 的临床表现常不明显,对肾前性病因明确的肾后性(尿路梗阻)临床表现典型的急性肾小管坏死和明确药物过敏性急性间质性肾炎等引起的A-on-C,不建议行肾脏穿刺活检。合并感染心血管病变等或治疗措施不当引起肾单位血流灌注不足者,治疗关键在于及时纠正低血压低血容量和加强抗感染治疗,尽快恢复肾脏灌注。若出现败血症休克,需应用低剂量去甲肾上腺素(< 0.3 μg·min-1 ·kg-1)或血管加压素而非多巴胺提升血压,保证平均动脉压在80 mmHg 左右(至少应在65 mmHg 以上),中心静脉压在8 ~ 10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)之间,从而维持肾小球滤过压[74-75]。因用药不当导致的急性肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎,需及时停用相关药物,尽量维持体内酸碱电解质平衡。


  (二)建议定期监测和评估心血管疾病的各项指标,警惕老年CKD 的加重和猝死:老年CKD 患者易合并各种心血管疾病,如左心室肥厚急性冠脉综合征心律失常和猝死等。对心血管风险因素治疗的靶目标,老年CKD 患者与高风险的非CKD老年患者之间并无差别,但建议在用药时权衡药物的风险和获益以及卫生经济学问题,选择优化的治疗方案[76]。如对具有动脉粥样硬化风险的患者,推荐接受包括他汀类药物治疗在内的降脂治疗,但应避免过度降脂,注意药物间的相互作用,防止发生横纹肌溶解等不良反应。许多药物包括抗血小板药物利尿剂等都需要根据老年CKD 患者的肾脏功能状况进行调整,并需在用药过程中经常监测肾功能的变化和药物不良反应[77-79]。老年CKD 的并发症如贫血酸碱失衡血清电解质异常低血压继发性甲状旁腺功能亢进心肌钙化心肌淀粉样变等均是心律失常的诱发因素。老年CKD 患者出现心律失常,建议首先确定心律失常类型和病因并及时消除病因;心律失常若持续存在或已引起机体血流动力学改变时,应及时请心脏专科医师会诊协助治疗。猝死是老年CKD 尤其是透析患者死亡的主要原因之一。猝死的预防主要是应用ACEI/ARB 和β受体阻滞剂治疗避免患者电解质和容量的快速变化必要时可植入临时或永久除颤器等[80-81]。

 

  (三)建议采用多学科团队管理模式管理老年CKD患者:临床上,肾脏病专科医师对老年医学知识和老年评估工具常缺乏足够的了解[82],建议参考“老年综合评估技术应用中国专家共识”有关老年多学科团队管理模式[34],联合肾脏专科医师老年科医师护士心理医师临床药师营养师康复师社会工作者和照护者等组成老年- 肾脏多学科的协作团队,不定期地对老年CKD 患者的基础疾病并发症以及功能状态进行全面评估,以便能早期识别和筛选出与老年CKD 患者预后密切相关的老年综合征,并给予早期干预,提高老年CKD患者的生活质量。


老年ESRD 的血液净化治疗


  老年CKD 患者进行血液净化治疗的模式治疗中的常见并发症及处理与一般成年人无明显差异,主要区别在于透析适应证的选择和血管通路的问题。


  (一)建议老年CKD患者导入透析前应先进行综合评估:目前的研究显示,老年ESRD 患者过早开始透析治疗并无明显获益[83],不少老年人在透析后易出现衰弱跌倒认知障碍,以及焦虑抑郁等心理精神疾患,建议老年人开始透析治疗前应首先进行综合评估,以决定其是否适合透析治疗[83-85]。若有明显的衰弱或严重的认知功能障碍,则应先行相关治疗;若患者对治疗无反应,或伴有严重共病时,可对患者进行“限时透析治疗试验”[86-87],即预先设定一个时间段(通常为4 ~ 6 周)的透析来观察患者对透析治疗的反应。在试验治疗期间需与患者家属和透析团队的所有成员充分沟通,以便确定是否实施维持性透析或非透析治疗,确保患者的生活质量。

 
  (二)建议根据患者的全身状况等多方面因素来选择老年患者的血管通路:一般情况下,动静脉内瘘仍为老年人血液透析最佳的血管通路。但以下情况宜首选半永久中心静脉导管:①预期寿命不超过半年;②自身血管条件差,可制作内瘘的血管资源耗尽;③内瘘手术多次失败;④心功能较差而不能耐受内瘘或因低血压而不能维持瘘管血流量。老年患者和年轻患者的导管感染率和流量状况并无明显差异[88]。


  老年CKD 病情复杂,涉及面较广,本专家共识是国内首次发布,难以面面俱到,加之目前国内外对老年CKD 的研究尚不够深入,如对老年CKD 患者的合理用药,尤其是对国内大量使用中(成)药的研究证据较少,不少方面尚难以进行合适的建议或推荐。可喜的是目前临床研究日新月异[89],我们计划每2~3年更新一次本共识供各位同仁交流使用。


执笔专家:
程庆砾(中国人民解放军总医院老年肾脏病科)
杨继红(北京医院老年科)
赵卫红(江苏省人民医院老年肾内科)
陈海平(首都医科大学北京友谊医院老年科)
赵明辉(北京大学第一医院肾内科)
张建荣(中国人民武装警察部队总医院肾内科)


专家组成员(按姓氏拼音顺序):
马 清(首都医科大学北京友谊医院老年科)
王小丹(中国人民解放军总医院保健科)
王文革(兰州大学第二医院肾内科)
田 慧( 中国人民解放军总医院老年内分泌科)
叶志斌(复旦大学附属华东医院肾内科)
付 平( 四川大学华西医院肾内科)
宁晓暄(空军军医大学西京医院老年科)
朱清(河南省人民医院肾内科)
刘 胜(中国人民解放军总医院老年肾脏病科)
庄永泽(解放军福州总医院肾内科)
孙 伟(江苏省中医院肾内科)
孙世澜(华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科)
李小鹰(中国人民解放军总医院老年心内科)
李 英(河北医科大学第三医院肾内科)
李国峰(青海省人民医院肾内科)
李海英(西藏自治区人民医院肾内科)
李 赟(江西省人民医院肾内科)
杨继红(北京医院老年科)
何 强(浙江省人民医院肾内科)
吴永贵(安徽医科大学第一附属医院肾内科)
吴红梅(四川大学华西医院老年科)
肖广辉(天津医科大学总医院老年科)
陆 晨(新疆维吾尔自治区人民医院肾内科)
陈孟华(宁夏医科大学总医院肾内科)
陈香美( 中国人民解放军总医院肾内科)
陈海平(首都医科大学北京友谊医院老年科)
陈惠萍(解放军南京总医院肾内科)
张 宏(北京大学第一医院肾内科)
张建荣(中国人民武装警察部队总医院肾内科)
张晓东(山西医科大学第一医院肾内科)
张晓英(中国人民解放军总医院老年肾脏病科)
张景红(解放军上海八五医院肾内科)
者星炜(昆明医科大学第一附属医院肾内科)
范 利(中国人民解放军总医院老年心内科)
周巧玲(中南大学湘雅医院肾内科)
郑亚莉(宁夏回族自治区人民医院肾内科)
郑法雷(北京协和医院肾内科)
赵卫红(江苏省人民医院老年肾内科)
赵明辉(北京大学第一医院肾内科)
郝文科(广东省人民医院老年科)
夏 天(天津医科大学第二医院肾内科)
袁 静(贵州省人民医院肾内科)
高红宇(华中科技大学同济医学院附属同济医院老年科)
梁 萌(厦门大学成功医院肾内科)
谌贻璞(首都医科大学北京安贞医院肾内科)
程庆砾(中国人民解放军总医院老年肾脏病科)
廖蕴华(广西医科大学第一附属医院肾内科)
薛长勇(中国人民解放军总医院营养科)


    2019/3/3 17:42:46     访问数:1836
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