应激与心脏损伤

作者:杨萍[1] 闫梦捷[1] 
单位:吉林大学中日联谊医院[1]

  应激是指人体对不利环境变化的主观感受,通过不同层次调节中枢神经系统的神经功能呢,使机体激素水平,行为方式等等改变从而适应外界环境的变化(1)。对于人体来说,应激反应其实是机体对外界环境改变做出的应答以及自我的保护,而由此产生的损伤也不容忽视。精神压力的刺激即应激分为急性和慢性,这两者间没有严格的时间界定,急性应激一般指急性的情绪触发,愤怒的爆发等,而慢性应激指长时间的慢性外界应激源刺激,一般指暴露于应激源1周或更长的时间(2)。通常来讲,急性应激通过短时间的影响机体神经内分泌系统,使机体对应激源的刺激产生应答,所以应答结果也往往是短暂的,慢性应激则引起特定基因表达的持续和/或进展性变化,导致神经元的结构改变和整个大脑神经元放电模式的变化(3)。截至目前的研究已经证实了应激与人体多个系统疾病的发生发展以及与后均有重要的关系(4)。


  对于心血管系统,除了一些常见的危险因素如长期吸烟史,高血压,血脂异常,糖尿病等等之外,应激因素也在心血管系统的致病中起到了重要的作用(5)。已经有流行病研究证实了各种应激因素可导致心血管系统疾病的发病风险翻倍。一般急性应激因素可导致急性心肌梗死,应激性心肌病,心律失常,慢性长期的应激则可以使冠状动脉粥样硬化持续进展,另外也可引起原发性高血压(6)。


  到目前为止,精神压力即应激所致的心肌损伤的机制已经有所研究,可以分为以下几点:一是神经体液因素:交感神经激活优先累及心脏,心脏区域儿茶酚胺类激素在应激作用下浓度可增加2-6倍;另外儿茶酚胺刺激β受体使Ca2+跨膜内流增加,形成钙超载,导致肌原纤维过度收缩、断裂;并且儿茶酚胺在自身氧化过程中可产生自由基,并引发脂质过氧化而使心肌膜结构受损,出现功能性障碍;此外皮质醇的表达量早期增加,虽然皮质醇有抗炎的作用但由于激素的长期慢性积累造成反馈控制损害使机体应对炎症的能力降低。在此同时交感神经的过度激活可以引起肾素血管紧张素醛固酮系统激活,更深一步的影响心脏的结构和功能。


  第二点是心血管系统的内皮功能紊乱:长期慢性的应激刺激患者由于交感激活,血压发生改变,血管内皮受到机械性损伤后紧接着免疫细胞以及炎性因子的趋化,使细胞粘附、迁移和细胞增殖的异常加重内皮的损伤。


  最后就是凝血因子、纤溶系统和血小板功能异常:急性应激通过增加纤维蛋白原、血管假性血友病因子、凝血因子 Ⅶ、Ⅷ,以及纤溶酶原激活剂抑制因子 1 (plasminogen activator inhibitor 1 ,PAI-1) 和组织纤溶酶原激活剂 (tissue plasminogen activator ,tPA) 的活性影响凝血和纤溶作用(2, 7)。


  应激所致的心脏在临床的表现形式也是多种多样,其中一种表现为短暂性左心室功能失调的,临床上命名为应激性心肌病(Takotsubo cardiomyopathy)又叫“心碎综合征”,此类患者临床表现一般与急性冠脉综合征相似,表现为胸痛,气促、心悸、恶心呕吐等等。近期心电图可表现为ST-T段改变,QT间期延长,导致T波恢复较慢,而QT间期的改变一般会在1-2天恢复正常;心肌肌钙蛋白和CK-MB也会轻度升高。若此类患者行冠脉造影,结果往往示冠脉狭窄程度<50%,或无急性斑块破裂。应激性心肌病多发生于围绝经期女性,因此考虑发病的机制也与雌激素水平降低有关。男性患者也不少见,多是由于创伤因素引起比如重大疾病。


  已有研究发现各种应激因素会影响心脏的传导系统,在临床上可表现为各种形式的室性心律失常,目前已知室性副交感神经对室性心律失常具有保护作用,而精神压力作用于机体时副交感神经活动减少可能促进室性心律失常。


  流行病学证据已经证实精神压力与血压升高呈显著相关;从事注意力集中、精神紧张而活动较少的职业的人群高血压发生率高;在一项单中心临床研究中发现急性应激因素作用时血压出现平均28/14 mmHg的升高,并且收缩压对于应激是的变化较舒张压更为敏感(8)。


  在准确的识别此类疾病之后我们要从两方面对患者进行综合治疗,首先针对不同的应激因素,我们需要对患者行精神压力的治疗,这包括对患者认知和行为的治疗如心理疏导,精神心理科专业治疗等等,另外借助药物,目前临床上常用的有抗抑郁药物,代表药物有百忧解(氟西汀),其他常用药物如黛力新(氟哌噻吨美利曲辛片),另外可以应用抗焦虑药物,比如苯二氮卓类的安定,同时可以加用改善睡眠的药物。


  另外针对不同表现形式的心肌损伤的治疗:对于应激性心肌病应该首先去除诱发因素比如及时治疗机体的急性感染或经过心理治疗脱离应激事件,同时治疗原发病如嗜铬性细胞瘤、上消化道出血、脑血管意外等;在应激性心肌病的急性期时主要针对充血性心衰治疗,严重血流动力学障碍需要用升压药物或主动脉内气囊反搏辅助;对此类患者我们建议长期应用ACEI或ARB类药物以及β受体阻滞剂。对于应激所致冠心病,给予血小板,扩冠,减少心肌耗氧,保护血管内皮等治疗;而心律失常患者则进行抗心律失常治疗,对于应激所致高血压患者应长期口服降压药,推荐ACEI或ARB与其它类型降压药联合使用(9)。


    2019/3/1 10:17:55     访问数:311
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