超声引导肿胀麻醉下腔内激光治疗下肢静脉曲张临床运用

作者:郭仪林[1] 杨明杰[1] 方子兴[1] 张广[1] 许维[1] 张军贤[1] 毛强[1] 
单位:成都川蜀血管病医院[1]

  下肢静脉曲张是血管外科临床最常见的疾病,疾病发病率与年龄呈正相关。传统治疗方法效果确切,但是创伤大、住院时间长,术后疼痛明显、遗留较多疤痕,恢复时间长。随着科学技术的发展,静脉曲张的治疗已经进入微创治疗时代[1]。1999年Bone首先报导了静脉腔内激光闭合术(EVLT)用于治疗静脉曲张,经过不断改进,2002年美国食品和药品协会推广EVLT用于治疗下肢静脉曲张[2-4]。我科运用彩超引导肿胀麻醉下腔内激光闭合术(EVLT)联合点式剥脱和(或)硬化剂方法治疗下肢静脉曲张,取得了良好的手术效果,现报告如下:


1 临床资料


  1.1 一般资料

 

  本组患者285例,其中男123例,女162例,共426条肢体,合并小隐静脉返流93条肢体;年龄25-74岁,平均年龄54.3岁。病程5-33年,平均9.4年。21条肢体有浅静脉硬化剂治疗史。


  所有肢体均行下肢静脉彩超检查,对于单纯左侧C4期以上肢体行造影检查,排除髂静脉狭窄或证实深静脉通畅。下肢静脉曲张的程度按国际静脉联盟临床分级[5](CEAP分级):C1-C2 192条肢体,C3 106条肢体,C4 73条肢体,C5 21条肢体,C6 34条肢体。


  1.2 纳入和排除标准


  纳入标准:原发性下肢静脉曲张;C1-C6级;隐静脉无手术史。排除标准:无法行走或腓肠肌功能不全;下肢深静脉血栓病史;动静脉畸形;隐静脉紧贴皮肤;大隐静脉直径≥1.5cm或≤0.3cm。


  1.3 方法


  1.3.1 麻醉方式 所有患者均采用肿胀麻醉,配比成分:生理盐水465ml,2%利多卡因15ml,罗哌卡因10ml,5%碳酸氢钠10ml,盐酸肾上腺素0.5ml(高血压患者可不用)。患者术中有轻微疼痛,但患者术前无需禁食,术后能立即下床行走。


  1.3.2 操作步骤 激光治疗仪为德国Dornier制造的Medilas D30,波长为810nm,激光光纤口径400um。采取头高脚低位、超声引导下在患肢小腿近端隐静脉主干较直、皮下组织少、曲张分支的近端(约膝关节下5cm),以18G套管针穿刺隐静脉主干,见回血后拔出内针置换激光光纤,推送光纤末端至隐股交界处2cm(超声测量),变换为头低脚高位、超声引导沿大隐静脉主干按约50-60ml/10cm注入在隐筋膜间,使得隐静脉主干周围有约1cm厚度的肿胀液包绕,在激光指示光斑指引下大腿根部局部做一约0.5-0.8cm切口,找到大隐静脉主干后高位结扎。激光治疗仪设定发射功率为16W,工作模式为连续发射,并予50-60J/cm速度缓慢回退光纤,小腿段隐静脉主干不予激光烧灼。曲张的属支,采用局部麻醉后予点式剥脱切除和(或)硬化剂治疗。


  1.3.3 术后处理 患肢用弹力绷带加压包扎48小时后换穿循序减压弹力袜2周。术后当即下床活动30分钟,一般不使用抗生素、抗凝药物。术后轻微疼痛,都可忍受,无需使用止痛药。


  术后3天、2周及1、6、12个月分别行彩超检查主干闭合情况。临床随访皮肤烧灼伤、硬结、深静脉血栓形成、局部复发、色素沉着、浅静脉血栓性静脉炎、局部皮肤感觉异常、皮下瘀斑等。


2 结 果

 

  285例随访1-19个月,平均13个月.疗效满意283例,所有患者术后临床症状得到改善,切口一期愈合,无感染。术后2周彩超检查提示所有主干未见血流信号。术后曲张静脉消失,色素沉着明显减轻,皮肤瘙痒消失,下肢酸胀、沉重感明显改善,术前下肢伴有活动性溃疡43条肢体中,31条肢体手术后10天内愈合,5条肢体术后20天内愈合,7条肢体因溃疡面积过大二期行植皮术后愈合。术后未出现皮肤烧灼伤和下肢深静脉血栓形成。65条肢体在大腿段出现轻微皮下瘀斑,因注射肿胀麻醉穿刺引起,未予特殊处理。2条肢体出现内踝皮肤麻木感,术后2个月好转。42条肢体皮下条索状硬结,予局部热敷后4个月内消失。未出现浅静脉血栓性静脉炎和色素沉着。平均住院2.7天。


3 讨 论


  随着科学技术的发展和外科理念的进步,现治疗下肢静脉曲张的方法趋于创伤小、出血少的腔内微创治疗发展。下肢静脉曲张主要是继发于静脉血流异常和(或)瓣膜功能不全导致的下肢浅静脉异常扩张。腔内激光消融(EVLT)的治疗原理是利用局部高热量瞬间使静脉管腔内壁收缩机化,并形成纤维条索闭塞管腔。有研究表明[6],高位结扎+主干剥脱术与这种术式的近期与远期疗效未见明显差异。通常能量密度为60-80J/cm,这是安全有效的范围[7],本次研究的病例均采用50J/cm的能量密度。一般情况下,EVLT十分安全,可能存在的并发症包括:皮肤灼伤、静脉炎、隐神经损伤、肢体肿胀及深静脉血栓。最为严重的并发症为下肢深静脉血栓,因此术后3天行下肢静脉超声检查,可以有效判断深静脉血栓是否形成,并发现主干内是否存有血流信号,如有异常情况可早期处理,提高患者满意度。术者麻醉肿胀液(tumescent local anesthesia,TLA)的使用使得皮肤灼伤、皮下瘀斑及隐神经损伤的概率明显降低[8],并提升主干闭合成功率。因为肿胀麻醉液注射过程中将挤空静脉腔内血液,注射后肿胀液将皮肤和隐神经与高能量中心隔离开。注射肿胀麻醉液建议使用B超引导定位,避免将其注入血管内,并提升肿胀麻醉效果,减少用量。由于曲张的浅静脉常呈扭曲状,激光光纤顺应性较差,因此,EVLT通常与点式剥脱和(或)硬化剂联合使用。


  综上所述,彩超引导肿胀麻醉下腔内激光(EVLT)联合点式剥脱和(或)硬化剂是治疗原发性下肢静脉曲张的有效方法,该术式创伤小、切口少,所有切口无需缝合,住院时间短甚至无需住院、相对美观,是一种可以大部分代替传统手术或单纯激光、在日间手术室可开展的微创方法。但是本次研究的病例数尚少,随访时间短,仍需长期观察其疗效。


    2019/2/28 16:38:54     访问数:765
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