慢性肾脏病合并心房颤动的机制的研究进展

  心房颤动(简称房颤)是目前全世界范围内临床上最常见的持续性心律失常之一,其发病率随着年龄的增加而逐步上升。给人们的生活质量造成严重影响并造成极大的经济负担,其并发症如脑卒中、心力衰竭等更严重危害着人们的健康。胡大一等的统计结果显示,我国房颤总人群患病率是0.65%,随年龄增长患病率增加,>60岁男女患病率分别增长至1.83%和1.92%,在>80岁人群中高达7.5%。张澍等针对不同地区自然人群19368例成年人(≥35岁)的横截面调查结果显示,我国房颤年龄校正后患病率为0.74%。


  而慢性肾脏病(Chronickidneydisease,简称CKD)在美国人群的发病率为14%,中国成人CKD患病率为13.2%。CKD患者中约有2%患者会进入终末期肾病阶段,危及患者生命,同时带来极大的经济负担。CKD常和房颤合并存在,CKD可促进房颤的发生与进展,并影响房颤的预后,二者相互促进引起非常严重的后果。CKD的病人中房颤的发病率是无CKD病人的2-3倍,且随着肾功能的下降,房颤发生的危险性上升。2018年发表的一项研究3080例CKD人群的cohort研究显示,CKD患者新发房颤可增加后期发生心力衰竭,心肌梗死及卒中和死亡的风险2-5倍。


  终末期CKD是CKD一个非常重要的并发症,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)联合美国心律学会(HRS)发布了《2019AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》提出终末期CKD并接受透析的患者有更高的房颤发病率,且一旦出现房颤,则有着更高的中风和出血风险[10]。CKD同时常常并存高血压和高心房内压,而这两者均可导致房颤。而《2014AHA/ACC/HRS房颤病人管理指南》资料显示房颤患者CKD患病率为32.2%。CKD和房颤有很多共同的危险因素和可能的机制,表明这些共同的病理生理机制可能促进了彼此的进展。因此,本文拟对CKD并发房颤的发病机制做一综述。


  CKD伴有显着的血液动力学及代谢紊乱及很多房颤的其他危险因素,如高血压,电解质紊乱,心衰,心房增大及其他复杂的病理生理机制,如炎症反应,氧化应激,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)激活,自主神经系统功能紊乱等,促进心房电生理重构神经重构及结构重构,体液因子的变化,这些机制相互作用,共同促进了房颤的发生和维持。


1.自主神经功能紊乱


  大量临床研究显示CKD患者,尤其是终末期肾病(ESRD)患者的心率变异性(HRV)下降。Vita等对30名ESRD患者进行了HRV检测,发现53%的患者出现了自主神经紊乱的症状。RoumeliotiME及其团队对95例CKD4~5期的患者进行了动态心电图检查,发现终末期CKD患者及血液透析患者夜间上调迷走神经张力的能力下降。而自主神经紊乱是房颤的重要机制,在房颤的发生和发展中均起着非常重要的作用。


2.RAAS系统的过度激活


  CKD患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常激活,肾素、血管紧张素II的增高可引起肿瘤生长因子TGF-β1的高表达。血管紧张素II还可通过介导JAK/STAT信号通路作用于心房肌,以上两种途径均可引起心肌纤维化,最终导致心房的结构重构。另外,肾素-血管紧张素-醛固酮系统还可通过直接调节离子通道、影响心脏血流动力学进而参与心房的电生理重构。无论心房的结构还是电生理重构都在心房颤动的发生、持续和复发过程中起着重要作用。


3.电解质失衡


  CKD患者常伴随钙磷代谢紊乱,高钙血症使慢反应细胞和心肌细胞的自律性、兴奋性及传导性异常,致使心律失常发生。血磷升高使细胞外基质的降解及平滑肌细胞发生成骨样改变,导致细胞外钙磷沉积,当其沉积于心肌间质和心肌血管壁时,可引起心脏传导系统异常和动作电位延迟,从而导致心律失常,高磷血症是尿毒症血管钙化的重要影响因素,而血管钙化会增加心脏负荷,从而加速左心室肥大。


4.左心肥大


  CKD致左心肥大的原因可能是多方面的,血容量增多可能是其中重要的原因。血容量增多后,短时间内导致心脏后负荷增大,而长期则往往导致心腔增大,进而导致房颤。framingham的一项研究显示,心腔扩大会导致房颤。研究表明,有左心室肥大的患者的房颤发生率是无左心室肥大的2.5倍。Park等研究发现,左心室肥大在肾小球滤过率≥60、45~59、30~44、30mL/(min·1.73m2)患者的发生率分别为32%、48%、57%、75%,表明肾功能衰退程度与左心室肥大密切相关。超声心动图发现透析患者普遍存在心肌结构异常。在透析患者中。36%患有全心腔的扩大,74%患有左心室肥大。对透析患者进行心内膜活检发现心肌异常重构,包括间质纤维化及心肌肥大,影响心脏收缩功能,从而促进房颤发生。


5.炎症和氧化应激


  CKD患者中,血清某些炎症因子如C反应蛋白和白细胞数目,中性粒细胞占比均增高,提示炎症因子与CKD关系密切。而在过去几十年中,房颤研究越来越关注全身炎症机制,研究表明C反应蛋白、TNF-A、IL-2、IL-6和IL-8均参与了房颤的发生发展,炎症致房颤的基本机制包括离子通道紊乱、早期和晚期后去极化,以及增强心肌病变中的纤维化和结构重塑。


6.其他


  慢性肾衰竭患者由于长期高血压、贫血和尿毒症毒素等作用,往往存在心脏器质性病变如尿毒症心肌病,缺血性心肌病,心衰等。左房扩张和舒张功能不全及左房压力增加及MAPK家族信号通路,ROCK信号通路和Notch信号通路的激活,促进了心房结构重构,从而促进了房颤的维持。


展望


  CKD可能通过多种途径促进AF的发生发展,其机制复杂,且各种机制相互影响,共同促进。对CKD并发房颤患者的病理生理机制的探讨有助于CKD患者中筛选房颤高危人群及根据其机制研究探讨更佳的治疗方式,减少CKD合并房颤的发生率。期待更多的基础研究及更大样本量的临床研究进一步明确验证,从而为CKD合并房颤提供更优的治疗策略。 


    2019/2/27 15:45:34     访问数:265
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