低钾血症,最经典的诊治方案在这里

  正常人血清钾的浓度为 3.3~5.5 mmol/L。血清钾<3.5 mmol/L 称为低钾血症(hypokalemia)。低钾血症多数患者没有临床症状或仅有轻微乏力等不典型症状。若血钾<2.5 mmol/L,称重度低钾,可出现肌肉疼痛,甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等,可危及生命。


低钾血症的诊断思路


图 1 低钾血症鉴别诊断流程图


1. 明确是否为低钾血症


可根据:


  (1)血清钾<3.5 mmol/L;


  (2)心电图提示低钾血症;


  (3)临床表现符合低钾血症。


2. 排除钾摄入不足或胃肠道、皮肤失钾


  长期不能进食或呕吐、腹泻可致胃肠道失钾,可以根据病史和尿钾的检测明确,此时尿钾<20 mmol/L。


3. 排除钾向细胞内转移


  (1)糖原合成增强:使用大量葡萄糖液(特别是同时应用胰岛素时)。


  (2)急性碱中毒或酸中毒的恢复期:细胞外液钾急剧转入细胞内。


  (3)周期性麻痹:如家族性低血钾性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。


  (4)某些毒物或药物如氨基糖甙类抗菌药物、甘草类制剂、抗精神类药物等。


4. 判断是否为肾性失钾


  正常情况下血钾降低时,尿钾排出相应减少。是否为肾脏排出钾过多需要检测 24h尿电解质。


  肾性失钾判断标准为:血钾<3.5mmol/L 时,24h尿钾>25 mmol/L;或血钾<3.0mmol/L 时,24h尿钾>20mmol/L。


  肾脏原因导致的钾丢失是临床常见的类型,根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。


  伴有酸中毒的低钾血症主要见于肾小管酸中毒(RTA)、酮症酸中毒、Fanconi 综合征等疾病。


  不伴酸中毒的低血钾可分为:伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾两类。


  (1)伴有高血压的低血钾


  ①高肾素、高醛固酮


  A.肾素瘤:CT 或 MRI 检查有助于明确。


  B.肾动脉狭窄:肾动脉狭窄致肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多,肾动脉彩超和造影可明确诊断。


  ②低肾素、高醛固酮


  原发性醛固酮增多症患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮,导致潴钠排钾。首选筛查方法是醛固酮肾素比值(ARR)。


  ③低肾素、低醛固酮


  A.Liddle 综合征:为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。


  B.先天性肾上腺皮质增生症(CAH):主要见于 11β羟化酶缺乏症和 17α羟化酶缺乏症,此类患者多有性征发育的异常。


  ④肾素正常、醛固酮正常


  库欣综合征、异位 ACTH 综合征等可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH 浓度及节律、24 小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。


  (2)不伴高血压的低血钾


  不伴高血压的低血钾主要包括:Bartter 综合征、Gitelman 综合征、利尿剂使用后、镁缺乏等。与 Bartter 综合征相比,Gitelman 综合征多合并低尿钙、低血镁,最终需基因检测(SLC12A3)明确。袢利尿剂(如呋塞米)和噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)导致低钾血症,尿钾>40 mmol/L。


低钾血症的治疗


  积极治疗原发病,及时补钾。


1.补钾量


  参照血清钾水平,大致估计补钾量(每克氯化钾相当于 13~14 mmol 钾)。一般每日补钾以不超过 200 mmol/L(相当于 15 g 氯化钾)为宜。


2. 补钾种类


  药物补钾常用氯化钾、枸橡酸钾及门冬氨酸钾镁(对既缺钾又缺镁者尤为适用)。


3. 补钾方法


  (1)途径:口服补钾,以氯化钾为首选。血钾在 2.5~3.5 mmol/L 时如患者症状轻微可以仅口服补钾,严重病例(血钾<2.5 mmol/L 或症状明显)需静脉补钾。


  (2)速度:静脉补钾一般以每小时补入 10~20 mmol 为宜。


  (3)浓度:以含钾 20~40 mmol/L 或氯化钾 1.5~3.0 g/L 为宜。


4. 补钾注意事项


  (1)见尿补钾:每日尿量在 700 ml 以上或每小时 30 ml 以上补钾较为安全。


  (2)静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2~4 小时复查血钾。


  (3)病情严重,又需限制补液时,可在严密监视下,提高浓度达 60 mmol/L(即 10% 氯化钾溶于 50 ml 液体中),此时需选择大静脉或中心静脉插管,过高浓度可致血管收缩造成进入困难和疼痛。


  (4)对难治性低钾血症,需注意纠正低镁血症。


  (5)伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。


  (6)伴酸中毒时,应先纠正低血钾,再纠正酸中毒。


5. 其他


  口服保钾利尿剂如螺内酯等,一般在肾功能正常时才可使用。


  正常人血清钾的浓度为 3.3~5.5 mmol/L。血清钾<3.5 mmol/L 称为低钾血症(hypokalemia)。低钾血症多数患者没有临床症状或仅有轻微乏力等不典型症状。若血钾<2.5 mmol/L,称重度低钾,可出现肌肉疼痛,甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等,可危及生命。


低钾血症的诊断思路


1. 明确是否为低钾血症


可根据:


  (1)血清钾<3.5 mmol/L;


  (2)心电图提示低钾血症;


  (3)临床表现符合低钾血症。


2. 排除钾摄入不足或胃肠道、皮肤失钾


  长期不能进食或呕吐、腹泻可致胃肠道失钾,可以根据病史和尿钾的检测明确,此时尿钾<20 mmol/L。


3. 排除钾向细胞内转移


  (1)糖原合成增强:使用大量葡萄糖液(特别是同时应用胰岛素时)。


  (2)急性碱中毒或酸中毒的恢复期:细胞外液钾急剧转入细胞内。


  (3)周期性麻痹:如家族性低血钾性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。


  (4)某些毒物或药物如氨基糖甙类抗菌药物、甘草类制剂、抗精神类药物等。


4. 判断是否为肾性失钾


  正常情况下血钾降低时,尿钾排出相应减少。是否为肾脏排出钾过多需要检测 24h尿电解质。


  肾性失钾判断标准为:血钾<3.5mmol/L 时,24h尿钾>25 mmol/L;或血钾<3.0mmol/L 时,24h尿钾>20mmol/L。


  肾脏原因导致的钾丢失是临床常见的类型,根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。


  伴有酸中毒的低钾血症主要见于肾小管酸中毒(RTA)、酮症酸中毒、Fanconi 综合征等疾病。


  不伴酸中毒的低血钾可分为:伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾两类。


  (1)伴有高血压的低血钾


  ①高肾素、高醛固酮


  A.肾素瘤:CT 或 MRI 检查有助于明确。


  B.肾动脉狭窄:肾动脉狭窄致肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多,肾动脉彩超和造影可明确诊断。


  ②低肾素、高醛固酮


  原发性醛固酮增多症患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮,导致潴钠排钾。首选筛查方法是醛固酮肾素比值(ARR)。


  ③低肾素、低醛固酮


  A.Liddle 综合征:为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。


  B.先天性肾上腺皮质增生症(CAH):主要见于 11β羟化酶缺乏症和 17α羟化酶缺乏症,此类患者多有性征发育的异常。


  ④肾素正常、醛固酮正常


  库欣综合征、异位 ACTH 综合征等可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH 浓度及节律、24 小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。


  (2)不伴高血压的低血钾


  不伴高血压的低血钾主要包括:Bartter 综合征、Gitelman 综合征、利尿剂使用后、镁缺乏等。与 Bartter 综合征相比,Gitelman 综合征多合并低尿钙、低血镁,最终需基因检测(SLC12A3)明确。袢利尿剂(如呋塞米)和噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)导致低钾血症,尿钾>40 mmol/L。


低钾血症的治疗


  积极治疗原发病,及时补钾。


1. 补钾量


  参照血清钾水平,大致估计补钾量(每克氯化钾相当于 13~14 mmol 钾)。一般每日补钾以不超过 200 mmol/L(相当于 15 g 氯化钾)为宜。


2. 补钾种类


  药物补钾常用氯化钾、枸橡酸钾及门冬氨酸钾镁(对既缺钾又缺镁者尤为适用)。


3. 补钾方法


  (1)途径:口服补钾,以氯化钾为首选。血钾在 2.5~3.5 mmol/L 时如患者症状轻微可以仅口服补钾,严重病例(血钾<2.5 mmol/L 或症状明显)需静脉补钾。


  (2)速度:静脉补钾一般以每小时补入 10~20 mmol 为宜。


  (3)浓度:以含钾 20~40 mmol/L 或氯化钾 1.5~3.0 g/L 为宜。


4. 补钾注意事项


  (1)见尿补钾:每日尿量在 700 ml 以上或每小时 30 ml 以上补钾较为安全。


  (2)静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2~4 小时复查血钾。


  (3)病情严重,又需限制补液时,可在严密监视下,提高浓度达 60 mmol/L(即 10% 氯化钾溶于 50 ml 液体中),此时需选择大静脉或中心静脉插管,过高浓度可致血管收缩造成进入困难和疼痛。


  (4)对难治性低钾血症,需注意纠正低镁血症。


  (5)伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。


  (6)伴酸中毒时,应先纠正低血钾,再纠正酸中毒。


5. 其他


  口服保钾利尿剂如螺内酯等,一般在肾功能正常时才可使用。正常人血清钾的浓度为 3.3~5.5 mmol/L。血清钾<3.5 mmol/L 称为低钾血症(hypokalemia)。低钾血症多数患者没有临床症状或仅有轻微乏力等不典型症状。若血钾<2.5 mmol/L,称重度低钾,可出现肌肉疼痛,甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等,可危及生命。


    2019/2/26 18:10:23     访问数:248
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