射频消融治疗起源于希氏束旁的局灶性房速3例

作者:易甫[1] 张磊[1] 
单位:空军军医大学第一附属医院[1]

1 临床资料

 

  例1:女,64岁。因阵发性心悸、胸闷3年收治。心电图(ECG)见图1。入院行心脏电生理检查,诊为房速。在三维电解剖标测系统(CARTO)指导下送入盐水大头行右房建模并激动标测,提示前间隔希氏束(HIS)旁为最早激动点,提前体表心电图P波20ms,行多次消融心动过速未终止;房间隔穿刺在左房建模及激动标测,在间隔侧最早激动点多次消融仍未终止心动过速;随后经股动脉送入大头至主动脉根部建模及标测,提示无冠窦内最早激动点提前P波36ms,遂以43℃、30W放电10s后心动过速终止(图2),继续巩固放电,术后观察30min,再次行程序刺激及异丙肾上腺素激发重复刺激,心动过速未发作。


  例2:男,44岁。以反复心悸、胸闷10年住院。ECG见图1,入院行心脏电生理检查,诊为房速。送入盐水大头至右房,运用三维标测系统右房建模并行激动标测,激动最早点在间隔面His附近,多次消融心动过速未终止,穿刺房间隔至左房激动标测,局部激动时间(LAT)晚于右房;再经股动脉逆行送入大头至无冠窦标测到最早激动区域提前体表P波40ms,以43℃、30W放电5s后心动过速终止。多次程控刺激心动过速未诱发。


  例3:女,59岁。因阵发性心悸、胸闷10年收治。ECG见图1,入院行心脏电生理检查,诊为房速。盐水大头送至右房标测激动最早点位于His附近,消融房速未终止;再将大头送至主动脉根部,标测无冠窦起源最早,以43℃、30W放电5s房速终止,巩固放电30s×3次。观察半小时,多次程序刺激心动过速未发作。


2 讨论


  起源于希氏束附近的局灶性房性心动过速并不少见。自从2004年Tada等首次报道以来,越来越多的注意力集中在此类房速患者身上,并且随着认识的加深,常规标测房间隔、希氏束附近激动顺序,以及三维标测系统的广泛应用,使得希氏束旁房速的检出率也不断提高。但是,由于临近房室结和希氏束这个特殊解剖位置,使得此处射频消融治疗具有极大挑战性,完全性房室传导阻滞是其最严重的并发症。因此,一些专家建议,基于无冠窦与心房的立体解剖结构,可消融无冠窦治疗起源于希氏束旁的房速。在相关研究中,专家们常规先行右房房室节伴行区消融,消融无效,进一步行左房及无冠窦临近间隔部位消融。随后,新的研究建议先标测LAT,当无冠窦LAT早于希氏束区域或落后时间在10ms以内,可直接行无冠窦消融。而最新的研究结果提示,无论LAT早晚,起源希氏束附近的房速均应考虑标测及消融无冠窦,基于这种理念可以减少不必要的消融。


  本文展示了3例近期在我中心接受射频消融的His旁起源房速患者,ECG特点包括:①P波“窄”而“小”,间期及幅度在各导联均小于窦性心律时P波,呈“间隔P波”;②V1和II、III、aVF导联P波负正双向,aVR正向;③I导P波多变:低平或双向;④aVL导联P波正向为主。心脏电生理检查证实为His旁房速,进一步在三维标测系统指导下明确激动最早区域位于房间隔HIS旁。随后分别于右房及左房激动最早处行射频消融,但房速均未能终止,进而逆行主动脉根部标测并消融无冠窦,成功终止心动过速。尽管解剖位置相对安全,但标测与射频时仍需注意以下事项:①标测时避开明显的His电位;②大头心房波早于His;③靶点呈大A、小V或大V;④放电10s内房速应终止。大头可以选择传统大头、冷盐水大头,甚至有报道使用冷冻球囊消融,但冷盐水大头损伤范围及深度大,易引起血栓栓塞、冠脉及瓣膜损伤,而冷冻消融深度相对较小,易导致心动过速复发,故传统大头更能兼顾疗效及风险。对于损伤功率既往报道多采用20~40W的范围,而最新的报道认为,治疗时不必逐渐增加射频电压,目标温度及功率可直接设定为60℃、50W。当然,基于人体异质性及人种不同,可根据自身经验选择合适的治疗方案。


    2019/2/25 16:57:05     访问数:389
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