进一步加强基层高血压规范化诊疗

  高血压是一个处于不断进展状态,有许多相互病因引起的心血管综合征,可导致心脏、肾脏、脑、血管结构和功能的改变。


  根据近年来的流行病学研究,我国近年来高血压患者的知晓率、控制率和治疗率正在呈逐步上升的阶段。因此及时对高血压患者进行规范化的诊断和治疗就成为了我们工作的重中之重。


  2018年,我国发布了高血压防治指南修订版,这为指导我们治疗高血压提供了一个有效的渠道。


  其中,新指南中关于高血压的诊断性评估提出了三个方面的内容:(1)确立高血压诊断,确定血压水平分级;(2)判断高血压的原因,区分原发性或继发性高血压;(3)寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况,从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度,指导诊断与治疗。


  在新指南中,高血压的定义依然定义为:在未使用降压药物的情况下,诊室SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。


  根据血压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层,分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

 


  诊室血压是我国目前临床诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法;有条件者应进行诊室外血压测量,用于诊断白大衣性高血压及隐匿性高血压,评估降压治疗的疗效,辅助难治性高血压的诊治。


  动态血压监测可以评估24 h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等;家庭血压监测则可以辅助调整治疗方案,基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。


  但对于精神高度焦虑的患者,新指南并不建议频繁自测血压。


  对于高血压患者来说,应该在条件允许的情况下,积极采取强化降压的治疗策略,这样可以取得最大的心血管获益。


  在降压目标上,新指南指出,对于一般高血压患者应降至<140/90 mmHg(Ⅰ,A);能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至<130/80 mmHg(Ⅰ,A)。也可以理解为,双目标,分阶段,两步走。


  年龄在65~79岁的老年人首先应降至<150/90 mmHg,如果能耐受,也可进一步降至<140/90 mmHg(Ⅱa,B);≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg(Ⅱa,B)。


  对于一些特殊患者,新指南上也列举了控压目标:妊娠高血压患者<150/100 mmHg(IIb,C);脑血管病患者:病情稳定的脑卒中患者为<140/90 mmHg(IIa,B),急性缺血性卒中并准备溶栓者<180/110 mmHg;冠心病患者<140/90 mmHg(I,A),如果能耐受可降至<130/80 mmHg(IIa,B),应注意DBP不宜降得过低(IIb,C);一般糖尿病患者的血压目标<130/80 mmHg(IIa,B),老年和冠心病<140/90 mmHg;慢性肾脏病患者:无蛋白尿<140/90 mmHg(I,A),有蛋白尿<130/80 mmHg(IIa,B);心力衰竭患者<140/90 mmHg(I,C)。


  在降压达标的方式上,除高血压急症和亚急症外,大多数高血压患者,应根据病情,在4-12周内将血压逐渐将至目标水平(I,C)。另外,在改善生活方式的基础上,如果血压仍≥140/90mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(I,A)。


  降压药物的时机应取决于心血管风险水平:比如,高危和很高危的患者,应及时启动降压药物治疗,并对存在危险因素合并的临床疾病进行综合治疗;中危患者,可观察数周,评估靶器官损害,改善生活方式,如血压仍不达标,则应开始药物治疗;低危患者,可对患者进行1-3个月的观察,密切随诊,尽可能进行诊室外血压监测,评估靶器官损害,改善生活方式,如血压仍不达标,则应开始药物治疗。


  关于用药原则,新指南指出,一般患者可采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,根据需要,也可以考虑逐渐增加至足剂量。


  长效降压药物的选择也是一种有效的降压手段,优先使用长效降压药物,可以有效控制24小时血压,更有效预防心血管并发症的发生。如果使用中、短效制剂,则需要每天2-3次给药,才能达到平稳控制血压。


  药物降压治疗还有很重要的一点就是联合用药,对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者可以进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg的患者,也可以起始小剂量联合治疗。


  但因为每个患者合并症、药物疗效和耐受性,以及患者个人意愿或长期承受能力的不同,应该采取个体化治疗,选择适合患者个体的降压药物。


  在降压药物的选择上,最常见的依然包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类,以及由上述药物组成的固定配方比复方制剂。这五大类降压药物也均可以作为初始和维持用药的选择。


  虽然2017年年底,美国新指南将高血压的诊断界值由140/90 mmHg下调到了130/80 mmHg,在医学界引起了热烈讨论与争鸣,但欧洲并没有果断效仿,而是依然沿用了之前140/90 mmHg 的诊断界值。


  但这并不意味着欧洲对待高血压的态度也没有改变。其实,认真研读欧洲高血压新指南所做出的各项推荐建议不难看出,高血压在治疗建议上比上版指南更加积极。


  例如,在启动降压治疗的时机方面,新指南建议很高危的高血压患者(心血管病、特别是冠心病患者),当血压超过 130/85 mmHg 时就应考虑药物治疗,这在上一版指南中并没有推荐。


  在人们广泛关注的第二个问题血压控制目标上,欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标也做出了更为积极的推荐建议,其中卒中或 TIA 后患者尤其值得关注。


  其中,不同高血压患者降压目标值如下: <65 岁:120-130 mmHg ;≥ 65 岁:130-140 mmHg ;合并糖尿病:≤ 130 mmHg ;合并冠心病:≤ 130 mmHg ;合并慢性肾病:130-140 mmHg ;合并卒中或 TIA 后患者:120-130 mmHg 。

 

  更值得注意的是,该指南对血压控制下限也作出了更明确的规定,18-65 岁患者血压不低于 120/70 mmHg,而慢性肾病患者与老年患者不低于 130/70 mmHg。


  总的来说,这次新版欧洲指南更加强调的是联合用药在降压达标中的作用,建议多数患者起始治疗就应联合应用两种药物,而单片复方制剂(RAS抑制剂+CCB或利尿剂)应作为首选。


  虽然我国与美国和欧洲的高血压国情不尽相同,想要全部照搬过来不切实际,但关于初诊高血压患者及早启动两种药物联合方案的治疗思路或许还是值得我们借鉴的。


    2019/2/25 15:46:08     访问数:231
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