心力衰竭与心衰中心建设的进展

  心力衰竭是各种心脏病的最终过程,也是各种心脏疾病的终末期复杂临床综合征,院内早期死亡率和再住院风险高,2013 年美国心脏病学会基金会 / 美国心脏协会心衰指南指出,心衰影响全球超过 2300 万人,相关成本估计为数十亿美元 [1]。《中国心血管病报告2017》概要 [2]指出我国心衰患病人数超过 450 万例,专家估测实际患病人数可能超过 1000 万例。心衰患者 5 年全因死亡率接近 50%,与恶性肿瘤相当【3】。


  随着我国老年患者数量的增加,未来心衰患病率、住院率及治疗费用将显著增加,给患者家庭、医疗系统及社会均带来沉重负担。因此,心衰已成为一项重大的全球公共卫生问题,对我国公共卫生及健康事业更是一项严峻挑战。为贯彻国家分级诊疗政策,提高心衰的整体诊治水平以及实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和长期管理,中华医学会心血管病学分会、中国心血管健康联盟联合开展心衰中心建设项目。心衰中心以“规范心衰诊治,让每一位心衰患者均能接受最恰当的治疗,最大限度地降低心衰在住院率和死亡率”为目标,通过组建多学科管理团队,推行分级诊疗和双向转诊模式,实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理,提高心衰的整体诊治水平。鉴于此,根据2018心衰指南,参照以往的指南,本文通过心衰的定义及引起心衰的原因,心衰新的诊断与评估,出院后管理,心衰中心建设的现状及发展作一阐述,希望能对我们心衰中心的建设有一定的指导意义。


一、心力衰竭的定义及目前的现状


  心力衰竭分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心力衰竭(AHF)是临床常见的心脏急危重症之一.指心力衰竭的症状在短时间内迅速发生 或加重.需要紧急处理的临床情况。AHF是由于心 脏结构或功能的异常.迅速引起心排量的降低.导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征.心脏结构异常可以表现为心肌炎、心肌梗死或瓣膜病变等:功能异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭.也可以心律失常或心脏前后负荷不匹配引起,, AHF既可以是慢性心力衰竭加重.也可以是疾病的首发表现.严重时可发生肺水肿、心源性休克,甚至 猝死.故需要紧急治疗, AHF预后很差,超过l/3的 患者在之后的90 d内再住院或死亡。在美国,每年 约有100万患者冈AHF住院,估计花费200亿美 元以上,、随着对AHF病理生理机制认识的进步.其诊断和治疗也取得了一些进展。慢性心力衰竭是一种复杂的临床常见病、多发病,也是多种心脏疾病的最终结局。其发病率和病死率较高,约有50%的心力衰竭患者在5年内死亡,5年存活率与恶性肿瘤相仿。慢性心力衰竭已成为目前心血管疾病研究的重点和难点之一。


  心力衰竭(心衰)作为当今最重要的心血管疾病之一,具有患病率高、死亡率高、再住院率高及医疗费用高的特点,长期以来都是各国重大的公共卫生问题,也是全球慢性病防治的重点。近年来,随着对疾病认识的不断提升,心衰防控的关注点不再局限于院内治疗,而是越来越重视心衰的全程管理, 建立心衰患者的长期管理模式被认为对于改善患者 预后、提高生活质量及降低医疗费用具有重要意义。随着各种诊疗方法的进步,心衰住院患者的院 内病死率显著下降,但出院后的长期预后仍然很 差,其再住院率也高居各种疾病首位。美国心衰 患者 1 个月内再住院率为 25%,6 个月内再住院率高达 50%。心衰作为慢性进行性疾病,院内治疗仅是患者漫长病程中的一个短暂阶段,如何建立多学科协作的心衰管理体系,给予患者覆盖疾病全程 的整体化治疗是目前心衰管理的重要方向【4】。


二、心衰的诊断和评估


  一)心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实 验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先,根据病史、体格检查、心电 图、胸片判断有无心衰的可能性;然后,通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰(诊断标准见 表1),再进一步确定心衰的病因和诱因;最后,还 需评估病情的严重程度及预后,以及是否存在并发 症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础 。

 


  二)其次心衰的诊断与评估需要通过常规检查,如: 心电图检查、X线胸片、生物标志物、经胸超声心动图、实验室检查;


  三)最后心衰的诊断与评估还需要通过特殊检查,用于需要进一步明确病因和病情评估的患者,如心脏核磁共振,冠状动脉造影术、心脏CT、负荷超声心动图。核素心室造影及核素心肌显像和/或代谢显像、心肺运动试验、6min步行试验、有创血流动力学检查、心肌活检、基因检测及生活质量评估。


  四)心衰的预后评估。


  下列参数与心衰患者的不良预后相关:LVEF 下降、利钠肽持续升高、NYHA 心功能分级恶化、 低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降 低、QRS 增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能 不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等。




 

三、心衰的预防和管理


  2018年心衰指南强调强调心衰要早筛早诊,加强预防。心衰的发展分为四个阶段,对于处于前两个阶段,心衰症状不明显或心脏尚未发生异常的心衰高危人群来说,提早用利肭肽(BNP)进行筛查,控制危险因素和干预生活方式,有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险(表2,表3)。


  建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素,临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生【5】。


  一)对心衰危险因素的干预


  1. 高血压:高血压是心衰最常见、最重要的危险因素,长期有效控制血压可以使心衰风险降低 50%。根据高血压指南控制高血压以预防或延 缓心衰的发生[41-42](Ⅰ,A)。对存在多种心血管疾 病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患 者,血压应控制在130 / 80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下(Ⅰ,B)。


  2. 血脂异常:根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险(Ⅰ,A)。


  对冠心病患者或冠心病高危人群,推荐使用他汀类药物预防心衰(Ⅰ,A)。


  3. 糖尿病:糖尿病是心衰发生的独立危险因素,尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据 目前糖尿病指南控制糖尿病(Ⅰ,C)。近来研 究显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂(恩格列净 或卡格列净)能够降低具有心血管高危风险的2 型 糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。


  4. 其他危险因素:对肥胖、糖代谢异常的控制 也可能有助于预防心衰发生(Ⅱa,C),戒烟和限 酒有助于预防或延缓心衰的发生(Ⅰ,C)。


  5. 利钠肽筛查高危人群:Framingham 研究证 实BNP 可预测新发心衰的风险。心衰高危人群(高 血压、糖尿病、血管疾病等)经利钠肽筛查(BNP>50 ng/L),然后接受专业团队的管理和干预,可预防心 衰发生。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高 危人群(心衰A 期),控制危险因素和干预生活方式 有助于预防左心室功能障碍或新发心衰(Ⅱa,B)。


  二)对无症状性左心室收缩功能障碍的干预 对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍(包括LVEF 降低和/或局部室壁活动异常)的患者, 推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)和β 受体阻滞剂 以预防和延缓心衰发生,延长寿命;对不能耐受 ACEI 的患者,推荐血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)](Ⅰ ,A)。 在急性ST 段抬高型心肌梗死的早期进行冠状动脉 介入治疗减少梗死面积,可降低发生HFrEF 的风险。在急性心肌梗死后尽早使用ACEI/ARB、 β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,特别是存在左 心室收缩功能障碍的患者,可降低心衰住院率和死 亡率。稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI 预防 或延缓心衰发生(Ⅱa,A)。所有无症状的LVEF 降 低的患者,为预防或延缓心衰发生,推荐使用ACEI(Ⅰ,B)和β 受体阻滞剂(Ⅰ,C)。存在心脏结构改 变(如左心室肥厚)的患者应优化血压控制,预防发 展为有症状的心衰(Ⅰ,A)。


  三)慢性心力衰竭出院后管理


  1.严格医嘱服用药物. 医师首先要为心衰患者提供合理的个体化的药物治疗方案。慢性心衰的主要治疗药物有: 利尿剂: 合理配合使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):是治疗心衰的首选药,已被证实能降低心衰患者的病死率; β受体阻滞剂: 对抗交感神经,延缓或逆转心肌重构,且能降低心衰患者的猝死率。此外,还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB) 、地高辛、伊伐布雷定等。患者则需要严格依从医嘱,按时服药,定期复查,严禁私自改变治疗方案;病情有变化时,及时门诊就诊。


  2.控制危险因素. 积极控制心血管疾病的危险因素,合理饮食,戒烟限酒,控制并密切监测血糖、血压、血脂,必要时就诊,注意控制体质量。同时,慢性患者应注意气候变化,保证充足的休息和睡眠,适当增加体力活动,避免久坐等不良生活习惯。美国心脏病学会提出可能的致病因素还包括: 睡眠呼吸障碍,纵膈放射,心脏毒性药物包括麻黄、抗肿瘤药物;存在心脏瓣膜性疾病和周围血管疾病时应早期积极治疗,此外,甲状腺功能亢进或低下均是心衰的首要或参与原因。


  3.运动康复.1)目标心率:传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax)[HRmax=220-年龄(岁)]的65%-75%,即 65%-75% HRmax。但对于心房颤动和使用β受体阻滞剂、洋地黄、硝酸酯类药物的患者,这一标准不能切实反映患者的运动强度。可用 Karvonen法测目标心率:(最大心率-静止心率)×运动强度+静止心率。运动强度从目标心率的40%开始逐渐增加,最大不超过70%;2)主观感觉. 在进行运动时,可以根据自我感知劳累程度分级法Borg评分表(表2),建议患者的理想状态保持在12-16 分。

 

  3)运动时间和频率. 有氧运动一般每次运动时间为30-60min,然后进行放松运动,真正锻炼时间至少要达到15min,且达到目标心率,建议运动频率每周3-5次. 当出现以下情况者应立即终止运动:运动时自觉胸痛、呼吸困难、眩晕或诱发心绞痛;运动时心率>130次/min或心率较静息时心率增加或降低30次/min; 运动时血压>200/110 mmHg,收缩压升高>30 mmHg或下降>10mmHg;运动时心电图监测ST 段下移≥0.1mV或抬高≥0.2mV;运动时或运动后出现严重心律失常4)生活方式干预. 慢性心衰患者的日常饮食应特别注意,严格掌握食盐摄入量,每日摄入量在2-3g,对于心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,限制钠盐摄入量<2g/d。对于严重心衰使用利尿剂者,可适当放宽食盐摄入量. 对于营养不佳或热量消耗较多的患者应适度增加能量的摄入,以补充机体需求。对病情严重者还要限制水的摄入量,每日<1.5-2L/d; 液体潴留明显时,如:不能平卧、腿肿、3天内体重增加>2kg,应严格限水,及时就诊调整利尿剂用量;5)心理调整. 由于心衰病程长、预后差、长期服药、反复住院,且心衰患者多为老年人,因此更易出现抑郁、焦虑等心理问题。因此,应鼓励患者树立战胜疾病的信心,使其保持乐观心态一项研究纳入678例控制期的慢性心衰患者,发现56.4%的患者不知道夜间呼吸困难可能是心衰,52%的患者不知道疲乏可能是心衰,48%的患者不了解每日体重监测对心衰管理的重要性,43%的患者不知道心率快对心衰预后不利。心衰患者的日常目标体征包括:无呼吸短促感,无胸前区不适,无水肿或进行性加重的水肿(包括脚、踝、小腿和腹部),无异常体重增加。这些表现提示心衰症状得到良好的控制;6)心衰再发加重的警示包括. 体重增加:>2kg/2d或>2.5kg/w;有呕吐或腹泻症状:≥2d;脚、踝、小腿或腹部进行性水肿;新发轻度头痛或头晕症状;坐立不安,烦躁心慌;平躺时呼吸困难;坐立或垫高枕头才容易入睡,出现上述症状时应及时向医护人员求助;7)急救措施. 若患者发生呼吸困难、严重气短、突发喘憋、吐泡沫样痰、面色青紫、不能评估或端坐呼吸等症状,提示急性心衰的可能,应立即休息并寻求亲友帮助,或立即呼叫急救系统,尽快到医院就诊。若患者临床症状无明显变化,但出现双下肢水肿,可尝试增加口服利尿剂剂量。自行调整3~5天后如病情无明显好转,亦应去医院就诊.8)①当出现如下情况时,要立即拨打120:持续胸痛且含服硝酸甘油无法缓解;严重且持续的呼吸困难;严重头晕或晕倒。②当出现如下情况时要立即来医院就诊:呼吸困难加重、体力明显下降;常因憋气而醒来,需要垫更多枕头才能入睡;持续的心跳加速,心悸症状恶化;体重迅速增加。


四、目前心衰中心建设情况和我院建设心衰中心的情况


  当前,心衰中心发展势态迅猛,现阶段,在所有心衰中心专家的倾情付出和所有单位的热情参与下,已经进入快速发展新阶段。心衰中心注册医院已达到504家,填报数据医院316家,50家医院通过第一批次心衰中心建设认证,其中15家为心衰中心示范基地。随着48家心衰中心通过心衰中心认证,目前,共有98家通过认证工作委员会认证,同时有86家医院发展成为心衰中心建设单位,成为心衰中心建设主力军。目前将围绕大力开展培训和交流、完善认证标准、促进心衰中心医疗质量的持续性改进、进一步完善建设体系、建立心衰大数据库、发表研究成果等5个方面重点开展工作,提供更规范的诊断及治疗流程,完善心衰救治体系。作为解放军252医院心衰中心,被中国心血管健康联盟、中国心衰总部授予第三批次心衰中心建设单位,目前正在按照心衰中心认证标准中不断完善认真材料,搞好院内外培训教育,落实好出院后随访管理,按照中国心衰中心认证标准诊治,在建设中不断查找不足,修补缺陷,逐步达到心衰中心建设的要求,希望能得到中国心衰中心总部专家的认可。


五、展望


  在快速发展的同时,我们也发现很多问题和不足,为此,2019年心衰中心工作葛均波院士表示:在心衰中心地图中,详尽地标注心衰中心分布信息,帮助患者开启一键呼救,为心衰患者和120急救指引心衰中心救治捷径,心衰中心地图的发布将为心衰患者救治架起生命高速路。而心衰院内外一体化管理项目则强调心衰患者预后管理,建立院前院外密切联系,追踪心衰患者预后情况,科学提高管理水平,增加心衰患者术后存活率。心衰中心建设是对心衰防治、管理的有力手段和勇敢尝试,在建设过程中不断总结经验,通过组建多学科管理团队,推行分级诊疗和双向转诊模式,实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理,提高心衰的整体诊治水平。霍勇教授指出:后续还需要通过规范化的运行,持续改进,提高救治效率,改善救治质量才是心衰中心建设的核心目标。


    2019/2/25 14:35:04     访问数:333
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