非血栓性功能缺失血液透析瘘管之腔内治疗

作者:刘庭铭[1] 
单位:新竹馬偕紀念医院[1]

  血液透析通路为反覆穿刺,针刺伤愈合及血流输出和冲刷,静脉血管内皮由低压变高压血流冲刷,故而因种种变因互相影响,继而产生各种原因造成的血液透析瘘管功能失调的问题。


以原因来区分有


  1. 动脉端出血量不足


  2. 静脉端回血压力太高


  3. 困难上针


  其中困难上针,大多以前一章节所讨论的未成熟瘘管有关,请参照前篇


  而非血栓性功能缺失之血液透析瘘管在治疗上的原则上要注意:

 

  1.从流入动脉,接合口,穿刺点,到上腔静脉流入右心房,都需要完整的血管摄影


  2.以最少穿刺点,处理最大范围之透析瘘管病变


  3.完善的止血技巧


  而非血栓性功能缺失之血液透析瘘管在治疗上的技巧上要注意:


1.相关可能病变的位置


  首先,最基本的就是临床症状的检查,绝非老生常谈,请参照透析瘘管介入概论,以术前临床检查先判断可能须介入治疗的病灶位置,再来是透析中心所提供之相关资讯,如动脉端出血血流量下降,指端冰冷,震颤变弱、接合口高频血流声,动脉抖管等等,大多是接合口或是接合口后狭窄。如是静脉高压,收针时易有血块,无震颤只有搏动,手臂肿胀,止血时间长等等表示为静脉端狭窄。其他入下附图,为常见血液透析瘘管窄位置,预测相关病变的位置,因而决定血管鞘穿刺的位置及方向。

 

  常见血液透析瘘管狭窄部位

 

 

前臂自体瘘管


  前臂自体瘘管最多为吻合处后狭窄,其次为上针处狭窄。

 

 

上臂自体瘘管


  上臂自体瘘管多为出口端狭窄及动脉上针处狭窄。

 

 

人工血管瘘管


  人工血管瘘管多为静脉出口后狭窄。


2.穿刺点及穿刺方向的选择


  由前诉可能病变的位置,决定穿刺点的位置和方向,原则上以最少穿刺点为原则,而穿刺部位的选择又可分为动脉端和静脉端,动脉端有照影清楚,顺向推行导丝,最少穿刺点的优点,但是有较不易止血,易有止血相关并发症如出血或远端肢体血栓缺血的缺点和无法使用直径较大的血管鞘和球囊。而瘘静脉端又可分为顺向或逆向穿刺,瘘静脉穿刺无论顺向或逆向,欲执行入流动脉照影时均须使用手压瘘管或止血带使用逆流法来执行入流动脉照影,而瘘静脉逆向穿刺则可提供入流端的病灶治疗,困难照影者,可借由将导管或球囊逆向置于入流动脉来照影,瘘静脉逆向穿刺也可提供远端肢体动脉血流之检测,瘘静脉顺向穿刺在适当位置可提供绝大部分瘘管病灶的治疗,但无法处理穿刺点以前的问题,然而静脉穿刺可使用较大的血管鞘及最近病灶的导丝支撑力,较易于过病灶处,而且较不易有移除血管鞘后的止血并发症。


3.透析瘘管超声的使用


  透析瘘管超声的使用,可于术前探知可能之病灶,辅助决定穿刺点的位置和方向的选择,除中心静脉的狭窄外,绝大部分的血液透析瘘管的病灶都可事先探知。甚至可执行超声导引下腔内治疗,减少辐射线的接触。


  笔者现今多以瘘静脉顺向穿刺为主,若有入流端问题者,再辅以倒转血管鞘行入流端治疗,然而切记,有效且易于止血的穿刺点,一个到两个穿刺点,对病患而言,并无太大的差异。


接下来是手把手操作


  实际操作准备


  1.血管摄影之照影设备及辐射防护设备


  以可供血管摄影的固定式或移动式照影机为主,若无血管摄影功能,可勉强录影荧幕来替代(但是辐射剂量大,对病患和医师长期使用皆不安全),建议将血管摄影照射频率调整为4PPF即可,有low dose 功能者,也可开启。

 




↑辐射防护剂量器和铅衣,辐射防护剂量器应置于铅衣内侧↑

  

  2.手术室的摆位和配置

 


  ↑以常见的左手血液透析瘘管为例,以可透视手术床和手架为主,不然过程中需挪移病患,已可照影由血液透析瘘管到右心房的范围内,为需要照影之范围(其他穿刺点或其他部位之血液透析瘘管也依此规则)。


  3.消毒铺单

 



  EKG贴法,避免干扰手术范围↑

 


病患外露部位↑

 


消毒范围↑

 


铺单定位完成↑


4.血管鞘,导丝,导管和球囊及压力枪


  目前大多以0.035和0.018系統的导丝和球囊为主,少数以0.014的系統处理橈动脈或尺动脈的问題。以短导丝(150到190 cm)亲水性弯頭,短导管(40到90cm),短操作长度球囊(40到90cm)。


血管鞘常用6fr短鞘↑

 


血管鞘排气准备↑

 


导丝↑

 


球囊↑

 


球囊准备↑

 


Balloon 会有兩个头,一个是可以Flush的地方且会写可穿过Wire的尺寸,另一个是连接压力枪的頭,切記不能打水进去↑

 


球囊切勿弯折↑

 


压力枪要抽5ml Heparin水+5ml显影剂↑


5.介入时的抗凝治疗


  过程中,病患是不需要大剂量的肝素使用,只需所有冲洗液和稀释显影剂之沙林液均以5000 IU对500ml之沙林液泡制即可。除非长时间动脉穿刺或手术时间过长,才需而外注射肝素。手术中所有的介入设备均须冲洗润湿。


6.术后止血


  建议瘘静脉穿刺较易止血,只需轻按10-15分钟放开不流血,再轻压5分钟即可,动脉穿刺需较大止血压力,甚至需置放止血器和检查远端肢体血流。术后皆需检查震颤感和听诊血流生是否为低频血流声。(部分会采用8字缝合或单纯缝合来止血,不可缝合到瘘管,隔天须由透析中心拆线,笔者不建议用缝合法止血,易感染或伤及透析瘘管)

 


 请病患隔天血液透析时再由透析中心移除


7.止痛


  止痛是透析瘘管疏通中,非常重要的学问,因为往往病患需要反覆接受介入治疗,太过疼痛会影响病患的回诊率,以局部神经阻断术最佳,但技术门槛高,所以大多以镇靜和止痛及局部麻醉药为主,切記,透析病患大多身体狀況不佳,須小心呼吸抑制,此外,适度病患的疼痛反馈,可避免血管因介入治疗而破裂。


 最後附上手术口决↓↓↓

 


  实战病例,下次分晓!!!


    2019/2/20 16:00:41     访问数:240
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